---

При длительном назначении мощных салуретиков дополнительно целесообразно назначение диуретиков группы ингибиторов карбоангидразы.

ФУРОСЕМИД. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.

При приеме внутрь средняя начальная доза - 40 - 80 мг/сут.; поддерживающая - 20 - 40 мг/сут.

При необходимости быстрого улучшения состояния больного препарат вводится в/в или в/м; средняя начальная доза - 20 - 50 мг.

При одновременном приеме фуросемида с ингибиторами АПФ препараты калия можно не назначать.

ГИДРОХЛОРТИАЗИД. Назначается по 50 - 100 мг/сут. утром, максимальная доза - 200 мг/сут., при дальнейшем увеличении дозы дальнейшего усиления диуреза не происходит.

Препарат принимается ежедневно или через день, возможны кратковременные перерывы (3 - 5 дней).

При одновременном приеме гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ препараты калия не назначаются.

При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8 мг/100 мл или клиренс креатинина от 50 до 30 мл/мин.) суточную дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.

ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в полдень. Дальнейшие дозы определяются в зависимости от диуреза. Поддерживающая доза составляет 0,1 г/сут., которую принимают утром, или 0,2 г - каждый 2-й день. При комбинированной терапии применяют меньшие дозы препарата.

Препарат принимается ежедневно или через день.

Как правило, гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе комбинированной терапии (в виде триампура). Дозы препарата подбирают в зависимости от данных обследования больного. Средняя поддерживающая доза составляет 1 - 2 таблетки триампура, которую принимают утром и в полдень.

СПИРОНОЛАКТОН. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в малых дозах (25 - 50 мг/сут.) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень убедительности доказательства A).

Назначают либо однократно утром, либо в 2 приема в первой половине дня.

При одновременном приеме с ингибиторами АПФ может быть гиперкалиемия, в связи с чем:

- препараты калия не назначают;

- ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.

При приеме внутрь средняя начальная доза - 50 мг/сут.; поддерживающая - 25 мг/сут.

АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб). Является ингибитором карбоангидразы. Применяют в качестве дополнительного средства при длительном назначении мощных диуретиков для восстановления pH и чувствительности к петлевым мочегонным. Доза препарата - 250 мг 2 - 3 раза/сут. в течение 3 - 4 дней с последующей отменой (перерывом) в лечении.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ

КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ, ЛИЗИНОПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ, ФОЗИНОПРИЛ, ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:

- отменить препараты калия или калийсберегающие диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания / состояния, например артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;

- за 24 - 72 ч отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;

- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;

- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).

Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.

Начинать терапию:

- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатической гипотензии), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства C);

- с небольших доз.

В следующих ситуациях рекомендуется начинать терапию ингибиторами АПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства C):

- пациентам с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);

- пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);

- получающим высокие дозы вазодилататоров;

- лицам старше 70 лет.

2 - 4-я неделя терапии:

- увеличение дозы до целевой / поддерживающей;

- оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт. ст.), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).

Дальнейшая терапия:

- продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;

- оценка побочных реакций препарата.

При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.) (убедительность доказательства B).

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН, ЛОЗАРТАН показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства B);

- для всех перечисленных лекарств этой группы режим дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное титрование дозы от меньшей к большей, которая является поддерживающей;

- для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1 раз/сут., средняя поддерживающая доза - 50 мг/сут.; режим титрования дозы от начальной до поддерживающей проводится с недельным интервалом (то есть 1-я неделя приема - 12,5 мг 1 раз/сут., 2-я неделя - 25 мг 1 раз/сут., 3-я неделя - 50 мг 1 раз/сут.);

- для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 - 80 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;

- для ирбесартана (апровеля) начальная доза составляет 75 - 150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:

- назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;

- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ и диуретикам, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол).

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:

- назначаются при наличии у больного стенокардии;

- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол), триметазидин (предуктал).

БЕТА-БЛОКАТОРЫ

БИСОПРОЛОЛ, КАРВЕДИЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ. В отношении этих препаратов получены данные, показывающие возможность улучшения прогноза и уменьшения смертности больных с СН (уровень убедительности доказательства A). Доказательств эффективности других бета-блокаторов при лечении СН не получено;

- назначают только в дополнение к ингибиторам АПФ или антагонистам рецепторов ангиотензина II; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются;

- начинают лечение с 1/8 средней терапевтической дозы (карведилол - 3,125 мг, бисопролол - 1,25 мг, метопролол - 12,5 мг);

- повышение дозы до оптимальной (карведилол - 50 мг/сут., бисопролол - 10 мг/сут., метопролол - 150 мг/сут.) проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 недели (общий срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).

В первые 2 недели терапии указанными препаратами может быть задержка жидкости, прогрессирование СН, что будет требовать увеличения дозы мочегонных.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД ДИНИТРАТ, ИЗОСОРБИД МОНОНИТРАТ, НИТРОГЛИЦЕРИН ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются (уровень убедительности доказательства C);

- применяются при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;

- доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае;

- у больных с пороками сердца не влияют на прогноз СН или ухудшают его (уровень убедительности доказательства C).

Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг) и изосорбида динитрата (суточная доза до 160 мг) дополнительно к дигоксину, мочегонным позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка; влияние на снижение смертности меньше, чем у ингибиторов АПФ (уровень убедительности доказательства A).

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

АМЛОДИПИН. Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ингибиторам АПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (убедительность доказательства A);

- начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут., средняя поддерживающая - 10 мг/сут.

Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ. Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:

- может применяться у больных с: мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (убедительность доказательства C); ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (убедительность доказательства B);

- назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).

ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:

- препараты железа назначаются при наличии дефицита железа, который усугубляет течение СН (убедительность доказательства C).

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:

- следует с осторожностью принимать сердечные гликозиды в связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом, например периндоприла;

- следует контролировать функцию почек (исследовать креатинин крови).

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:

- при пароксизмальной форме при возможности проводят восстановление ритма (антиаритмические препараты - амиодарон, соталол и др.);

- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;

- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты.

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:

- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявлениями аритмий;

- препаратом выбора является амиодарон;

- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ, ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА:

- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал).

БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:

- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).

БОЛЬНЫЕ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).

7.7.21. Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

Следует воздерживаться от тяжелой физической нагрузки, которая потенциально может вызывать сердцебиение.

7.7.22. Требования к уходу за пациентами

и вспомогательным процедурам

Характеристика медицинской помощи

по уходу за пациентом

Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:

- технику исследования пульса;

- методику определения водного баланса;

- технику определения АД самому себе;

- ведение дневника самоконтроля.

Динамика показателей, зарегистрированных в дневнике, обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2 - 3 дня.

Обучение близких уходу за тяжелобольным проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:

- технику исследования пульса;

- технику определения ЧДД;

- технику определения АД;