---

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:

- может применяться у больных с: мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (убедительность доказательства C); ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (убедительность доказательства B);

- назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ. Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

АМЛОДИПИН. Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ингибиторам АПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (убедительность доказательства A).

Начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая - 10 мг/сут.

Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ингибиторам АПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (убедительность доказательства A).

Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.

ЭЛЕКТРОЛИТЫ, СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ КИСЛОТНОГО РАВНОВЕСИЯ

КАЛИЯ ХЛОРИД назначают с целью коррекции электролитного баланса (гипокалиемии), уменьшения риска аритмий.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АНТИБИОТИКИ назначаются при наличии инфекционных процессов (например, застойная пневмония). Алгоритм применения определяется конкретной патологией.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Гепарин и другие препараты используются при осложняющих СН венозных тромбах, тромбоэболиях.

ПРЕПАРАТЫ ПЛАЗМЫ

Альбумин применяется для коррекции гипоальбуминемии при рефрактерной застойной СН (убедительность доказательства D).

ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Препараты железа назначаются при наличии дефицита железа, который усугубляет течение СН (убедительность доказательства C).

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Применяются для местной анестезии при плевральной, абдоминальной, перикардиальной пункциях.

АНТИСЕПТИКИ

Используются для обработки ран при пункциях сосудов, полостей, а также при повреждении кожи (трофические язвы).

УНИТИОЛ назначается при передозировке сердечных гликозидов.

БОЛЬНЫЕ С РЕФРАКТЕРНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ:

1. Оценивают возможность причины рефрактерности отечного синдрома. Наиболее частые из них:

- гиперактивация нейрогормональных систем;

- наличие электролитного дисбаланса (гипокалиемия), нарушения кислотно - щелочного равновесия (метаболический алкалоз, внутриклеточный ацидоз);

- дис- и гипопротеинемия;

- появление и прогрессирование почечной недостаточности;

- гипотония.

2. Для преодоления рефрактерности СН:

- используют высокие дозы диуретиков (фуросемид до 240 - 300 мг), назначаемые в/в;

- комбинируют диуретики с разным механизмом и уровнем действия в нефроне (например, тиазиды + ингибиторы карбоангидразы + спиронолактон + этакриновая кислота), дополняя полученную комбинацию препаратами, увеличивающими скорость клубочковой фильтрации (эуфиллин);

- нормализуют артериальное давление: отменяют вазодилататоры (как правило, нитраты), дополнительно назначают инотропные средства (допамин в/в капельно, не более 10 - 14 дней), преднизолон (в/в, до 180 - 240 мг), кордиамин (убедительность доказательства C);

- нормализуют нейрогормональный профиль - назначают спиронолактон (200 - 300 мг в утренние часы, часть дозы в 1 - 3 сутки вводится в/в) (убедительность доказательства A).

3. Определяют возможности хирургического лечения (трансплантация сердца).

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:

- следует с осторожностью применять сердечные гликозиды в связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом (например, периндоприла);

- следует более тщательно контролировать функцию почек.

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:

- при пароксизмальной форме - при возможности проводят восстановление ритма (антиаритмические препараты - амиодарон, соталол и др.);

- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;

- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты.

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:

- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявлениями аритмий;

- препаратом выбора является амиодарон;

- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ, ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА:

- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал).

БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:

- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).

БОЛЬНЫЕ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).

7.6.9. Требования к диагностике

амбулаторно - поликлинической

7.6.10. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:

1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:

- застоя в малом и большом кругах кровообращения - ослабление дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени, отеки нижних конечностей, пояснично - крестцовой области, набухшие шейные вены;

- активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС.

2. Уточняют, при возможности, причину СН, определяют наличие шумов в сердце, особенностей тонов и пр.

С этой целью последовательно проводят:

а) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно - жировой клетчатки (в направлении лицо - верхние конечности - нижние конечности - пояснично - крестцовая область) - цианоз, отеки;

б) определение пульса: артериального - слабый пульс при состояниях, характеризующихся малым ударным выбросом ЛЖ и повышенным ПСС, альтернирующий - может указывать на тяжелую левожелудочковую недостаточность и пр.; яремного венозного - характерен для тяжелой правожелудочковой СН;

в) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.; пальпацию - верхушечный толчок, характер которого определяется основным заболеванием, приведшим к СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ЧСС;

г) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука, влажные хрипы могут свидетельствовать о застое, измерение ЧДД;

д) осмотр, перкуссию и пальпацию живота - границы печени, свободная жидкость;

е) измерение АД.

Наибольшую информативность при диагностике СН в данном случае имеют:

- набухшие шейные вены;

- III тон сердца;

- латерально смещенный верхушечный толчок;

- увеличение печени.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА

Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости - нулевой или отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной мочи) указывает на задержку жидкости в организме.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование мочи - выявление протеинурии может свидетельствовать о застойной почке, но одновременное наличие в осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере будет указывать на почечную этиологию отеков (например, гломерулонефрит).

Исследование крови - выявление лейкоцитов и ускорения СОЭ может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например, застойная или инфарктная пневмония).

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков, признаки гиперкалиемии (имеет значение при применении ингибиторов АПФ), признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:

- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;

- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).

Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.

БОЛЬНЫЕ С ВПЕРВЫЕ ПОЯВИВШИМИСЯ ПРИЗНАКАМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, нерфотический синдром) рекомендуется определение:

- строения и функции сердца;

- гемоглобина;

- креатинина сыворотки;

- общего билирубина и его фракций;

- общего белка и его фракций;

- белка и осадка мочи;

- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.

При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:

- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;