МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 27 мая 2002 г. N 164
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ"
В целях обеспечения качества медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью приказываю:
1. Утвердить отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" (ОСТ 91500.11.0002-2002) (Приложение).
2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение
к Приказу
Минздрава России
от 27 мая 2002 г. N 164
СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (I50)
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:
- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312);
- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 N 1194 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5322).
III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:
АД - артериальное давление
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
В/в - внутривенно
В/м - внутримышечно
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ЛЖ - левый желудочек
МКБ - международная классификация болезней
ОСТ - отраслевой стандарт
СН - сердечная недостаточность
ЧСС - число сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
DT - время замедления трансмитрального потока крови
IVRT - время изоволюметрического расслабления левого желудочка
Va - скорость трансмитрального потока в предсердную фазу наполнения левого желудочка (систолу левого предсердия)
Vd - скорость антеградной ранней диастолической волны кровотока в легочных венах
Ve - скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка (трансмитральный поток)
Vs - скорость антеградной систолической волны кровотока в легочных венах.
IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" создан с целью нормативного обеспечения реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5322).
Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" разработан для решения следующих задач:
- установления единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения больных с хронической сердечной недостаточностью;
- унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью;
- обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Область распространения настоящего стандарта - лечебно - профилактические учреждения общего профиля всех уровней, включая специализированные кардиологические учреждения / отделения.
Требования настоящего стандарта могут быть применены к взрослым пациентам, страдающим хронической сердечной недостаточностью. Случаи легочного сердца, острой сердечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности у детей в данном документе не рассматриваются.
В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:
A - доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению;
B - относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;
C - достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендаций, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;
D - достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации;
E - веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
Доказательства разделяются на несколько уровней:
A - доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях;
B - доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях;
C - доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе;
D - доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных;
E - доказательства, полученные на отдельных больных.
V. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ
ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ"
Ведение отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" осуществляется Московской медицинской академией имени И.М. Сеченова. Система ведения предусматривает взаимодействие Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова со всеми заинтересованными организациями.
VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, МЕДИКО - СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
По статистическим данным, СН - единственная патология сердечно - сосудистой системы, распространенность которой в большинстве стран мира постоянно увеличивается. В общей популяции взрослого населения СН выделяется ежегодно у 1 - 2% населения. В России число больных СН, предположительно, не менее 12 - 14 млн. человек.
Показатели заболеваемости СН выявляют ее многократное увеличение в каждой последующей возрастной группе: в 25 - 34 года - 0,02 на 1000 населения, в 55 - 64 года - 3,0 - 4,0 на 1000, 75 - 84 года - 13,0 - 14,0 на 1000 населения.
СН - одна из причин самой высокой летальности среди всех сердечно - сосудистых заболеваний. Выживаемость больных с тяжелой СН составляет чуть более 50% в год. 92% умерших от застойной СН составляют пациенты старше 65 лет.
Важной является тенденция к росту числа госпитализаций, обусловленных СН. Она составляет в среднем 1,32 - 2,12 на 1000 населения. В старших возрастных группах число больных, получивших стационарную помощь в связи с СН, составляет около 60% от всех больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Симптомокомплекс, характеризующийся слабостью, одышкой, задержкой жидкости, который развивается вследствие различных заболеваний сердечно - сосудистой системы, приводящий к:
- неспособности сердца перекачивать со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей тканей, или же обеспечению этих потребностей только при повышенном давлении наполнения;
- хронической гиперактивации нейрогормональных систем (далее - СН).
Понятия "сердечная недостаточность" и "хроническая сердечная недостаточность" по существу являются синонимами, поскольку, говоря об острой сердечной недостаточности, принято указывать ее конкретную форму - острый (кардиогенный) отек легких или кардиогенный шок.
ЭТИОЛОГИЯ
СН является следствием многих заболеваний сердечно - сосудистой системы.
Основными заболеваниями, вызывающими развитие СН во всей группе больных независимо от возраста, сегодня являются ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония, выявляемые в 60 - 65% случаев. У больных, госпитализированных по поводу СН, ишемическую болезнь выявляют в 41% случаев, в том числе у 26% - недавно перенесенный инфаркт миокарда, у 49% случаев - инфаркт миокарда в анамнезе. Артериальная гипертония наиболее часто сочетается с ишемической болезнью сердца, но может быть причиной СН и без нее.
В последние десятилетия отмечен рост удельного веса первичной дилатационной кардиомиопатии как причины СН. Так, по результатам Фремингемского исследования, больные с дилатационной кардиомиопатией составляли 5% от всех больных с СН в 1971 г. и 9% в 1993 г.
Реже, чем ранее, СН является следствием ревматических пороков сердца. Только за период 1987 - 92 гг. число пациентов с ревматическими пороками сердца среди всех больных с СН уменьшилось с 41,0% до 18,4%. Это связано с действительным понижением в предыдущие годы заболеваемости первичным ревматизмом и его рецидивами, преобладанием нетяжелого течения ревмокардита и, как следствие, уменьшением случаев формирования клапанных пороков.
Другие болезни, по данным статистики, играют меньшую роль в генезе СН. Перечень заболеваний, при которых потенциально возможно развитие СН:
Q20 - Q28 Врожденные пороки сердца
I05 - I08 Хронические ревматические болезни сердца
I05 Ревматические болезни митрального клапана
I05.0 Митральный стеноз
I05.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана
I05.2 Митральный стеноз с недостаточностью
I05.8 Другие болезни митрального клапана
I05.9 Болезнь митрального клапана неуточненная
I06 Ревматические болезни аортального клапана
I06.0 Ревматический аортальный стеноз
I06.1 Ревматическая недостаточность аортального клапана
I06.2 Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью
I06.8 Другие ревматические болезни аортального клапана
I06.9 Ревматическая болезнь аортального клапана неуточненная
I07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана
I07.0 Трикуспидальный стеноз
I07.1 Трикуспидальная недостаточность
I07.2 Трикуспидальный стеноз с недостаточностью
I07.8 Другие болезни трехстворчатого клапана
I07.9 Болезнь трехстворчатого клапана неуточненная
I08 Поражение нескольких клапанов
I08.0 Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов
I08.1 Сочетанное поражение митрального и трехстворчатого клапанов
I08.2 Сочетанное поражение аортального и трехстворчатого клапанов
I08.3 Сочетанное поражение митрального, аортального и трехстворчатого клапанов
I08.8 Другие множественные болезни клапанов
I08.9 Множественное поражение клапанов неуточненное
I09 Другие ревматические болезни сердца
I09.0 Ревматический миокардит
I09.1 Ревматические болезни эндокарда, клапан не уточнен
I09.2 Хронический ревматический перикардит
I09.8 Другие уточненные ревматические болезни сердца
I09.9 Ревматические болезни сердца неуточненные
I10, I11, I13, I15 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
I11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца)
I11.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью
I13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
I13.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью
I13.2 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью
I15 Вторичная гипертензия
I15.0 Реноваскулярная гипертензия
I15.1 Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек
I15.2 Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям
I15.8 Другая вторичная гипертензия
I15.9 Вторичная гипертензия неуточненная
I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
I25.0 Атеросклеротическая сердечно - сосудистая болезнь, так описанная
I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца
I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
I25.3 Аневризма сердца
I25.5 Ишемическая кардиомиопатия
I25.6 Бессимптомная ишемия
I25.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца
I25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная
I31 Другие болезни перикарда
I31.0 Хронический адгезивный перикардит
I31.1 Хронический констриктивный перикардит
I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках
I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный) хилоперикард
I32* Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
I32.0* Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках. Перикардит: гонококковый, менингококковый, сифилитический, туберкулезный
I32.1* Перикардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
I32.8* Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках. Перикардит: ревматоидный (М05.3), при системной красной волчанке (М32.1)
I33 Острый и подострый эндокардит
I33.0 Острый и подострый инфекционный эндокардит
I33.9 Острый эндокардит неуточненный
I34 Неревматические поражения митрального клапана
I34.0 Митральная недостаточность
I34.1 Пролапс митрального клапана
I34.2 Неревматический стеноз митрального клапана
I34.8 Другие неревматические поражения митрального клапана
I34.9 Неревматическое поражение митрального клапана неуточненное
