---

б) чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики + ингибиторы АПФ);

в) нарушения режима диеты, алкоголь, др. лекарства;

г) инфекции, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, дисфункция щитовидной железы, анемии;

- провести коррекцию выявленной причины.

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:

- следует с осторожностью принимать сердечные гликозиды в связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом (например, периндоприла).

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:

- при пароксизмальной форме - при возможности проводят восстановление ритма (антиаритмические препараты);

- для того, чтобы предупредить рецидивы тахиаритмии при пароксизмальной форме мерцания предсердий, оправдано использование амиодарона (кордарона) или антиаритмических препаратов III класса (соталола и др.);

- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;

- при повышенном риске развития дигиталисной интоксикации можно использовать комбинацию малых доз дигоксина (0,125 - 0,25 мг/сут.) и бета-адреноблокатора (или дилтиазема);

- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или непрямого антикоагулянта; доза непрямых антикоагулянтов подбирается таким образом, чтобы поддерживать международный нормализационный индекс в пределах от 2,0 до 3,0, а у больных с тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.

БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ:

- используют ингибиторы АПФ и диуретики в дозах, при приеме которых достигается нормализация артериального давления;

- при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков добавляют гидралазин (апрессин) или дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия (например, амлодипин или фелодипин), вышеуказанные бета-блокаторы.

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:

- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявлениями аритмий;

- препаратами выбора являются амиодарон, соталол;

- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И/ИЛИ ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА:

- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал).

БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:

- у неоперированных больных следует оценить возможность и целесообразность хирургической коррекции порока;

- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).

БОЛЬНЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с смешанной элиминацией (например, фозиноприла).

7.4.9. Требования к диагностике

амбулаторно - поликлинической

7.4.10. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:

1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:

- застоя в малом и большом кругах кровообращения - ослабление дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени, отеки нижних конечностей, пояснично - крестцовой области, набухшие шейные вены;

- активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС.

2. Уточняют, при возможности, причину СН:

- определяют наличие шумов в сердце, особенностей тонов и пр.

С этой целью последовательно проводят:

а) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно - жировой клетчатки - цианоз, отеки;

б) определение пульса: артериального - слабый пульс при состояниях, характеризующихся малым ударным выбросом ЛЖ и повышенным ПСС, альтернирующий - может указывать на тяжелую левожелудочковую недостаточность и пр.; яремного венозного - характерен для тяжелой правожелудочковой СН;

в) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.; пальпацию - верхушечный толчок, характер которого определяется основным заболеванием, приведшим к СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ЧСС;

г) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука, влажные хрипы могут свидетельствовать о застое, измерение ЧДД;

д) осмотр, перкуссию и пальпацию живота - границы печени, свободная жидкость;

е) измерение АД.

Наибольшую информативность при диагностике СН в данном случае имеют:

- набухшие шейные вены;

- III тон сердца;

- латерально смещенный верхушечный толчок;

- увеличение печени.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА

Проводит измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости. Отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной мочи) указывает на задержку жидкости.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование мочи - выявление протеинурии может свидетельствовать о застойной почке, но одновременное наличие в осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере будет указывать на почечную этиологию отеков (например, гломерулонефрит).

Исследование крови - выявление лейкоцитоза и ускорения СОЭ может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например, застойная или инфарктная пневмония).

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков, признаки гиперкалиемии (имеет значение при применении ингибиторов АПФ), признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:

- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;

- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).

Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждает диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.

Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.

БОЛЬНЫЕ С ВПЕРВЫЕ ПОЯВИВШИМИСЯ ПРИЗНАКАМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, нерфотический синдром) рекомендуется определение:

- строения и функции сердца;

- гемоглобина;

- креатинина сыворотки;

- общего билирубина и его фракций;

- общего белка и его фракций;

- белка и осадка мочи;

- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.

При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:

- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;

- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);

- нарушения региональной сократимости миокарда.