---

Нормальная ЭКГ не характерна для заболеваний сердца, сопровождающихся СН, и дает основание сомневаться в правильности диагноза. В то же время наличие у пациента одышки и отклонений на ЭКГ не обязательно свидетельствует о СН и может быть проявлением других, например бронхолегочных заболеваний. Кроме того, ЭКГ позволяет выявить нарушения ритма сердца, что важно при выборе терапии.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет диагностировать дилатацию сердца и отдельных его камер, а также признаки венозного застоя в легких, интерстициальный и альвеолярный отек легких. Дилатацию сердца можно распознать либо по увеличению поперечного размера (более 15,5 см у мужчин и более 14,5 см у женщин), либо по увеличению кардиоторакального индекса (отношение размера сердца к размеру грудной клетки в прямой проекции) более 0,5 (или 50%). Однако определение размеров сердца по рентгенограмме грудной клетки не вполне информативно, поскольку они могут быть нормальными даже у больных с доказанной СН.

Рентгенография сердца может помочь в диагностике кальцификации клапанных структур или перикарда, аневризмы левого желудочка, перикардиального выпота, а выполненная также в косых проекциях - в увеличении левого предсердия при пороках митрального клапана.

Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) является единственным надежным методом диагностики дисфункции сердца, рекомендуемым для широкого использования в клинической практике. Она является обязательной для диагностики ранних стадий СН, когда клинические симптомы отсутствуют.

Во многих случаях одновременное использование эхокардиографии в М-режиме, двухмерной эхокардиографии и допплерографии позволяет отказаться от инвазивных исследований. Эхокардиография позволяет определить функциональное состояние клапанов, размеры полостей сердца, гипертрофию стенок желудочков, локальную (регионарную, сегментарную) сократимость, а также оценить систолическую и диастолическую функции.

Наиболее характерным признаком СН, обусловленной ИБС, дилатационной кардиомиопатией и некоторыми клапанными пороками сердца, является дилатация полости левого желудочка (конечный диастолический размер > 6,0 см). В области перенесенного инфаркта миокарда может быть также обнаружено локальное (региональное) нарушение сократимости левого желудочка. Нарушения локальной сократимости левого желудочка наиболее характерны для ИБС; обнаружение их помогает в дифференциальной диагностике ИБС от дилатационной кардиомиопатии, при которой имеет место тотальное (диффузное) нарушение сократимости как левого, так и правого желудочка.

С помощью эхокардиографии можно с высокой точностью диагностировать пороки сердца и оценивать их тяжесть. Данный метод выявляет также перикардиальный выпот, аневризму левого желудочка и тромбы в полостях сердца и другие заболевания сердца, являющиеся причиной СН.

В тех случаях, когда из-за плохого "ультразвукового окна" трансторакальное исследование оказывается недостаточно информативным, используется чреспищеводная эхокардиография, которая позволяет более детально оценить структуру и функцию сердца.

Алгоритм эхокардиографии приведен в разделе "Требования протокола ведения больных с СН".

Другие методы исследования имеют ограниченное значение в диагностике СН и используются лишь по определенным показаниям. Так, коронарную ангиографию проводят больным ИБС, чтобы определить возможность реваскулиризации ишемизированного миокарда. Ее результаты могут быть полезными при дифференциальной диагностике дилатационной и ишемической кардиомиопатий. Катетеризацию полостей сердца выполняют для измерения давления в полостях сердца и легочной артерии, проведения электрофизиологического исследования при повторных угрожающих жизни желудочковых аритмиях, взятия биоптата из эндомиокарда для диагностики специфических поражений сердечной мышцы. При левосторонней вентрикулографии можно обнаружить локальную и тотальную гипокинезию и аневризму левого желудочка и оценить функцию левого желудочка по величине его фракции выброса.

Пробы с дозированной физической нагрузкой имеют ограниченное диагностическое значение при подозрении на СН, поскольку одышка или слабость, обычно вынуждающие больного прекращать выполнение физической нагрузки на велоэргометре или тредмиле, не являются достаточно специфичными признаками СН. Правда, отрицательный результат пробы с дозированной физической нагрузкой у больного, не получающего лечения, полностью исключает наличие СН. С другой стороны, пробы с дозированной физической нагрузкой помогают более объективно оценить функциональные нарушения, тяжесть симптомов, а также эффективность терапии.

Суточное мониторирование ЭКГ проводится у больных с сердцебиением и эпизодами потери сознания, которые могут быть связаны с нарушением ритма сердца.

Компьютерная томография и магнитно - резонансная томография позволяют получить точную информацию о структуре и функции сердца, а также движении его стенок. Несмотря на высокую диагностическую ценность, эти методы не получили широкого распространения из-за большой стоимости.

Наиболее типичные ошибки диагностического этапа следующие:

- неполностью проведен сбор анамнеза, физикальное исследование;

- не определена причина СН;

- не проведено исходное исследование функции левого желудочка;

- не проведена оценка сопутствующей ишемии миокарда;

- не обосновано частое использование ЭКГ, эхокардиографии для оценки прогрессирования СН;

- необоснованное использование суточного мониторирования ЭКГ по Холтер.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Принципы рационального ведения больных с СН подразумевают одновременное решение нескольких задач. Лечение СН должно быть направлено на:

- коррекцию причины, вызвавшей СН;

- уменьшение основных симптомов СН (одышки, утомляемости);

- защиту органов - мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения;

- улучшение "качества жизни";

- улучшение прогноза.

Тактика ведения больных с СН подразумевает ранее начало и регулярность терапии с использованием адекватных препаратов и их доз. Кроме того, необходимо уделять внимание состояниям, способствующим ухудшению течения СН (например, мерцательной аритмии).

При выборе лекарственного препарата больного с СН следует ответить на вопросы:

1. Есть ли сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на выбор лекарственных препаратов СН?

2. Каково функциональное состояние почек, печени и других органов, которые могут повлиять на выбор терапии?

3. Каково возможное влияние лекарственных препаратов, назначаемых больному, на течение СН?

4. Сколько стоит лечение выбранным препаратом с учетом коэффициента "затраты - эффективность" (данные о экономической эффективности некоторых лекарственных препаратов приведены в разделе "Формулярные статьи лекарственных средств")?

В процессе лечения определяют:

1. Соблюдает ли пациент диету и режим физической активности, рекомендуемые при СН?

2. Эффективны ли принимаемые лекарственные препараты?

3. Принимает ли пациент препараты в адекватных ("целевых") дозах?

4. Если да, то каковы побочные эффекты назначенных лекарств?

В случае отказа пациента от назначенного лечения выясняют причину этого.

Диета (пример диеты приведен в разделе "Приложения") больных при СН должна быть калорийной, легко усвояемой и, самое главное, содержать малое количество соли. Это крайне важно и намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости.

Больной должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии СН. Ограничение соли различно при разных стадиях заболевания.

Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплексном лечении больных с СН. Чаще всего рекомендуют ходьбу, бег трусцой или велотренинг (нагрузка должна быть строго дозированной и подбираться индивидуально). Ограничивают физическую нагрузку только при тяжелой застойной СН.

Медикаментозная терапия ставит целью объемную, гемодинамическую и нейрогуморальную разгрузку сердца, которая приводит к уменьшению структурно - функциональных изменений сердца, а также инотропную стимуляцию сердца в случае застойной СН. Для этого применяют следующие лекарственные средства:

Основные, эффект которых доказан, сомнений не вызывает:

- ингибиторы АПФ показаны всем больным с хронической СН, независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;

- диуретики показаны всем больным при хронической СН, связанной с задержкой натрия и воды в организме;

- сердечные гликозиды назначают в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

Дополнительные, эффективность и безопасность которых показаны в крупных исследованиях, но требуют уточнения:

- бета-адреноблокаторы применяют дополнительно после назначения ингибиторов АПФ;

- спиронолактон применяют вместе с ингибиторами АПФ у больных с выраженной хронической СН;

- антагонисты рецепторов к ангиотензину II используют у больных, плохо переносящих ингибиторы АПФ;

- блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин) назначают дополнительно к ингибиторам АПФ, при клапанной регургитации и неишемической этиологии хронической СН.

Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с хронической СН неизвестны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями:

- периферические вазодилататоры (нитраты) назначают при сопутствующей стенокардии;

- антиаритмические средства применяют при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

- ацетилсалициловая кислота показана после перенесенного инфаркта миокарда;

- глюкокортикоиды используют при стойкой артериальной гипотензии;

- негликозидные инотропные стимуляторы применяют при прогрессировании СН, протекающей со стойкой артериальной гипотензией;

- непрямые антикоагулянты назначают при мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца;

- статины показаны при гипер- и дислипопротеидемиях.

Характеристика алгоритмов и особенностей медикаментозного лечения с указанием формулярных статей лекарственных препаратов, диеты, режимов физической активности дана в разделе "Требования протокола ведения больных с СН".

Немедикаментозное лечение СН. Для лечения СН используют изолированную ультрафильтрацию крови, которая позволяет уменьшить гипергидратацию, восстановить чувствительность к лекарственным препаратам. Однако убедительных доказательств эффективности данного метода в настоящее время нет.

Хирургическое лечение (трансплантация сердца, кардиомиопластика, применение искусственного левого желудочка) показано при неэффективности медикаментозной терапии, но выполняется редко, главным образом пациентам молодого и среднего возраста.

Наиболее типичные ошибки лечения:

- не проведено адекватное обучение пациента и его семьи (родственников) правилам диетического режима и лекарственной терапии;

- ингибиторы АПФ назначены в неадекватных ("нецелевых") дозах;

- лечение кратковременно, не достигнут адекватный комплайнс терапии;

- необоснованно назначены антиаритмические препараты;

- назначены препараты, усиливающие СН (например, при систолической недостаточности - антагонисты кальция, при изолированной диастолической недостаточности - сердечные гликозиды);

- назначены препараты, ухудшающие прогноз СН (например, милринон).

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Предупреждение СН, являющееся основной задачей современной кардиологической практики в связи с очень плохим прогнозом заболевания, может быть достигнуто: посредством предупреждения развития сердечных заболеваний, приводящих к СН, или посредством предупреждения прогрессирования уже развившегося сердечного заболевания до состояния СН.

Роль курения, уровня холестерина, сидячего образа жизни и других факторов в прогрессировании ИБС хорошо изучена, и эти факторы поддаются коррекции. Гипертензия также увеличивает риск развития ИБС и СН посредством прямого постоянного повреждающего воздействия на миокард. Четко показано, что антигипертензивная терапия снижает риск развития СН. Улучшение социально - экономических условий и антимикробная терапия стрептококковых заболеваний во многих регионах привели к уменьшению частоты ревматического поражения сердца.

Основные направления оценки факторов риска СН и используемые показатели:

1) анкетирование (опросники);

2) психологическое тестирование (уровень тревожности);

3) оценка состояния здоровья в связи с функциональным состоянием и клиническими проявлениями, прогноз осложнений (распределение на группы риска, выделение группы "высокого риска");

4) мониторинг рисков, воздействующих на здоровье (мониторинг и контроль воздействия);

5) оценка эффективности профилактического вмешательства и лечения (способы оздоровления; выполнение врачебных рекомендаций и предписаний, мотивированность, обученность техникам оздоровления и их сравнительные характеристики).

Если сердечное заболевание развилось, целью профилактики становится замедление его прогрессирования до СН. Так, риск развития СН после инфаркта миокарда может быть уменьшен своевременным применением ингибиторов АПФ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Прогноз СН определяется степенью тяжести заболевания.

Для всех случаев СН, независимо от причины, стадии и функционального класса СН, ежегодная летальность составляет 10%.

Для пациентов с СН функционального класса I при условии проведения терапии ингибиторами АПФ вероятность прогрессирования ее составляет 7,4%, смерти - 5,0%. При отсутствии терапии эти показатели увеличиваются и в случае бессимптомной систолической дисфункции составляют 20,7 и 14,8%, в случае диастолической дисфункции - 10,2 и 6,0%.