---

/ / /

┌─────────┴───────────┐ ┌──────┴────────┐ ┌──────────┴───────────┐

│ Ve / Va > 1,0 │ │ Ve / Va > 1,0 │ │ Ve / Va > 0,9 │

│ DT < 160 мс │ │ DT < 160 мс │ │ DT > 240 мс │

│ Vs < Vd │ │ Vs < Vd │ │ Vs >> Vd │

└─────────────────────┘ └───────────────┘ └──────────────────────┘

/ / /

├────────────────────┴─────────────────────┤

┌─────────┴───────────────────┐ ┌───────────────────┴───────────┐

│Оценка трансмитрального кро- │ │Оценка кровотока в легочных │

│вотока: │ │венах: │

│- определение соотношения │ │- определение соотношения Vs/Vd│

│ Ve/Va │ │ │

│- определение IVRT │ │ │

│- определение DT │ │ │

└─────────────────────────────┘ └───────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Эхокардиографическое исследование в допплеровском режиме │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭКГ У ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ

НА СЕРДЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЮ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЕЕ ДЕКОМПЕНСАЦИЮ

--------------------------------

<*> Кроме метопролола, бисопролола, карведилола, в отношении которых доказана эффективность при лечении хронической СН.

<**> Кроме амлодипина, в отношении которого доказана эффективность при лечении хронической СН неишемической этиологии (при дилатационной кардиомиопатии).

IX. МОНИТОРИРОВАНИЕ

Критерии и методология мониторинга и оценка

эффективности выполнения протокола

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.

Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного ОСТ, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Лечебно - профилактическое учреждение информируется о включении в перечень по мониторированию ОСТ письменно.

Мониторирование ОСТ включает:

- сбор информации: о ведении пациентов с СН в лечебно - профилактических учреждениях всех уровней, включая специализированные кардиологические учреждения (отделения);

- анализ полученных данных;

- составление отчета о результатах проведенного анализа;

- представление отчета группе разработчиков протокола в лабораторию проблем стандартизации в здравоохранении Института управления здравоохранения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Исходными данными при мониторировании являются:

- медицинская документация - карты пациента (Приложение 4);

- тарифы на медицинские услуги;

- тарифы на лекарственные препараты.

При необходимости при мониторировании ОСТ могут быть использованы истории болезни, амбулаторные карты пациентов с СН и иные документы.

Карты пациента (Приложение 4) заполняются в медицинских учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем через 2 недели после окончания указанного срока.

Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 500 в год.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по протоколу и др.

Принципы рандомизации

В данном протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.

Порядок оценки и документирования побочных эффектов

и развития осложнений

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в карте пациента (Приложение 4).

Порядок исключения пациента из мониторинга

Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения карты (например, неявка на врачебный прием).

В этом случае карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из протокола.

Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол

Оценка выполнения ОСТ проводится 1 раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в протокол проводится в случае получения информации:

а) о наличии в ОСТ требований, наносящих урон здоровью пациентов;

б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований протокола обязательного уровня.

Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований ОСТ в действие осуществляется МЗ РФ в установленном порядке.

Параметры оценки качества жизни

при выполнении протокола

Для оценки качества жизни пациента с СН при выполнении протокола используют аналоговую шкалу (Приложение 5).

Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества

Клинико - экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

Сравнение результатов

При мониторировании ОСТ ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований протокола, статистических данных (заболеваемости, смертности от СН), показателей деятельности медицинских учреждений (койко - день, летальность больных с СН).

Порядок формирования отчета

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации протокола.

Отчет представляется в рабочую группу данного ОСТ. Материалы отчета хранятся в лаборатории проблем стандартизации в здравоохранении Института управления здравоохранения ММА им. И.М. Сеченова в виде текста, отпечатанного на бумаге, CD-диске в архиве вышеназванной лаборатории.

Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

Приложение 1

к отраслевому стандарту

"Протокол ведения больных.

Сердечная недостаточность"

ОСТ 91500.11.0002-2002

ДИЕТА ДЛЯ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Физиологически адекватной и патогенетически обоснованной является диета, предполагающая:

- достаточное количество полноценных легкоусвояемых белков (но не более 1 г на 1 кг веса), так как у этих пациентов возможны функциональные нарушения со стороны печени, плохое переваривание и всасывание пищи, снижение коэффициента альбумины / глобулины, повышение остаточного азота в связи с недостаточностью кровообращения в желудочно - кишечной и выделительной системах);

- сниженное количество простых сахаров (сахар, мед, варенье и др. не более 30 - 40 г/сут.), так как у этих пациентов может быть склонность к ацидозу. Снижение массы тела также благотворно влияет на сердечную деятельность;

- полное исключение животных жиров в чистом виде (готовка на пару или в отварном, запеченном виде). Использовать нежирные сорта мяса, рыб, молочных продуктов. Употреблять растительные масла, содержащие большое количество полиненасыщенных жиров и фитостеролов: кукурузное, подсолнечное, льняное, оливковое, соевое (20 - 30 г/сут.). Тем самым проводится профилактика и коррекция дислипидемий, столь необходимая для лиц с сердечно - сосудистыми заболеваниями с целью предупреждения развития атеросклеротических изменений в сосудах;

- ограничение поваренной соли до 1 чайной ложки и свободной жидкости до 1 л и менее в день, что нормализует водно - солевой обмен, снижает гидрофильность тканей и снимает отеки. Маринады и соленья исключаются;

- повышенное количество солей магния (до 0,5 г/сут.) - орехи, курага, отруби. Соли магния оказывают положительное воздействие на тонус и структуру стенок сосудов;

- много калия (до 3 г/сут.) - курага, чернослив, изюм, банан, картофель в мундире и т.д. Соли калия улучшают тканевые обменные процессы в миокарде, нормализуют калий - натриевый насос в мифибриллах;

- больше кальция (1,2 г) - сыр, творог, молоко и др. Так как в связи с усилением основного обмена возможно возникновение и развитие остопорозов;

- в связи с часто возникающей витаминной недостаточностью пациентов обогащение рациона витаминами группы B, C, PP за счет повышенного потребления фруктов (шиповник, смородина, черноплодная рябина, яблоки, цитрусовые) и овощей (салаты из моркови, гарниры из кабачков, тыквы, цветной капусты и др.);

- исключение экстрактивных возбуждающих веществ (субпродукты, крепкие бульоны, консервы, копчености), тугоплавких жиров (гуси, утки, жирное мясо);

- резко ограниченное количество продуктов, вызывающих метеоризм (капуста, бобы, газированные напитки, свежая сдоба, черный хлеб).

Таким образом, данная диета предусматривает:

- хлеб, хлебобулочные изделия - белый хлеб, подсушенный, вчерашний, несдобное печенье, крекеры, сухари;

- супы, приготовленные из круп и овощей на воде или молоке;

- мясо и рыбу - нежирные сорта, приготовленные в рубленном виде (кнели, фрикадельки, паровые котлеты). Ограничивать красное мясо до 2 раз в неделю, лучше использовать рыбу, белое мясо кур и индейки;

- гарниры - крупы, макаронные изделия, картофель ограничивать при избыточном весе с целью снижения калорийности рациона;

- молочные продукты - молоко, кефир, сметана, творог и др., лучше нежирных или низкожировых (4 - 9%) сортов;

- яйца ограничивать до 2 раз в неделю при высоком уровне холестерина крови. Употреблять яйца всмятку, паровые или замеченные омлеты;

- фрукты - в свежем виде, протертые, замоченные, приготовленные на пару. За счет содержания воды в "связанном виде", которая поступает в организм постепенно, повышенного количества калия по отношению к натрию, "ощелачивающего" мочу эффекта они обладают мочегонным эффектом и "разгружают" сердце;