---

В связи с риском развития гиперкалиемии не рекомендуется одновременный прием:

- ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков;

- препаратов калия и калийсберегающих диуретиков.

В процессе терапии проводится:

- определение диуреза (в среднем 1 - 2 раза/месяц);

- измерение АД;

- оценка побочных реакций препарата.

Рекомендуется также измерение массы тела, определение калия сыворотки.

ГИДРОХЛОРТИАЗИД назначается по 25 - 50 мг/сут. утром, максимальная доза - 200 мг/сут., при дальнейшем увеличении дозы дальнейшего усиления диуреза не происходит.

Препарат принимается ежедневно или через день, возможны кратковременные перерывы (3 - 5 дней).

При одновременном приеме гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ препараты калия не назначаются.

При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8 мг/100 мл или клиренс креатинина от 50 до 30 мл/мин.) суточную дозу, составляющую 200 мл, превышать не следует.

ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в полдень. Дальнейшие дозы определяются в зависимости от диуреза. Поддерживающая доза составляет 0,1 г/сут., которую принимают утром, или 0,2 г - каждый 2-й день. При комбинированной терапии принимают меньше дозы препарата.

Как правило, гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе комбинированной терапии (в виде триампура). Дозы препарата подбирают в зависимости от данных обследования больного. Средняя поддерживающая доза составляет 1 - 2 таблетки триампура, которую принимают утром и в полдень.

СПИРОНОЛАКТОН. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в малых дозах (25 - 50 мг/сут.) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень убедительности доказательства A).

Назначают либо однократно утром, либо в 2 приема, в первой половине дня.

При одновременном приеме с ингибиторами АПФ может быть гиперкалиемия, в связи с чем:

- препараты калия не назначают;

- ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.

ФУРОСЕМИД. Для поддерживающей терапии при данной модели пациента используется редко.

Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.

При приеме внутрь средняя начальная доза - 40 мг/сут.; поддерживающая - 20 мг/сут.

При одновременном приеме фуросемида с ингибиторами АПФ препараты калия можно не назначать.

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА. Для поддерживающей терапии при данной модели пациента используется редко.

Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.

При приеме внутрь средняя начальная доза - 50 мг/сут.; поддерживающая - 25 мг/сут.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН. Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН, при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства A).

Целесообразность применения дигоксина при диастолической дисфункции не доказана.

У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.

Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна, чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства C).

Режим поддерживающей терапии:

- дозу определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина составляет 0,25 мг/сут.;

- превышение суточной дозы дигоксина 0,25 - 0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных;

- проводится регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего нарушений сердечного ритма и проводимости), для чего рекомендуется ЭКГ, при возможности - суточное мониторирование по Холтер;

- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем на 50%; эритромицина, тетрациклина - на 30 - 50%; антацидов, холестирамина - на 10 - 20%.

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН, ЛОЗАРТАН показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства B);

- для всех перечисленных лекарств этой группы режим дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное титрование дозы от меньшей к большей, которая является поддерживающей;

- для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1 раз/сут., средняя поддерживающая доза - 50 мг/сут.; режим титрования дозы от начальной до поддерживающей проводится с недельным интервалом (то есть 1-я неделя приема - 12,5 мг 1 раз/сут., 2-я неделя - 25 мг 1 раз/сут., 3-я неделя - 50 мг 1 раз/сут.);

- для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 - 80 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;

- для ирбесартана (апровеля) начальная доза составляет 75 - 150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:

- назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;

- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол).

БЕТА-БЛОКАТОРЫ

БИСОПРОЛОЛ, КАРВЕДИЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ. В отношении этих препаратов получены данные, показывающие возможность улучшения прогноза и уменьшения смертности больных с СН (уровень убедительности доказательства A). Доказательств эффективности других бета-блокаторов при лечении СН не получено;

- назначают только в дополнение к ингибиторам АПФ или антагонистам рецепторов ангиотензина II; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются;

- назначают лечение с 1/8 средней терапевтической дозы (метопролол - 12,5 мг, бисопролол - 1,25 мг, карведилол - 3,125 мг);

- повышение дозы до оптимальной (метопролол - 150 мг/сут., бисопролол - 10 мг/сут., карведилол - 50 мг/сут.) проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 недели (общий срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).

В первые 2 недели терапии указанными препаратами может быть задержка жидкости, прогрессирование СН, что будет требовать увеличения дозы мочегонных.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

АМЛОДИПИН. Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ингибиторам АПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (уровень убедительности доказательства A);

- начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая - 10 мг/сут.

Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:

- назначаются при наличии у больного стенокардии;

- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол, карведилол), предуктал.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД ДИНИТРАТ, ИЗОСОРБИД МОНОНИТРАТ, НИТРОГЛИЦЕРИН ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются (уровень убедительности доказательства C);

- применяются при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;

- доза и режим приема препарата устанавливаются индивидуально в каждом конкретном случае;

- у больных с пороками сердца не влияют на прогноз СН или ухудшают его (уровень убедительности доказательства C).

Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг) и изосорбида динитрата (суточная доза до 160 мг) дополнительно к дигоксину, мочегонным позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка; влияние на снижение смертности меньше, чем у ингибиторов АПФ (уровень убедительности доказательства A).

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ. Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:

- может применяться у больных с: мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (уровень убедительности доказательства C), ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства B);

- назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Назначаются при гиперхолестеринемии с целью снижения содержания общего холестерина до уровня < 5 ммоль/л и липопротеидов низкой плотности < 3 ммоль/л.

Выбор препарата и алгоритм терапии определяются вариантом дислипидемии.

ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА назначаются при наличии дефицита железа, который усугубляет течение СН (убедительность доказательства C).

БОЛЬНЫЕ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА:

- используются ингибиторы АПФ, бета-блокаторы;

- следует с осторожностью применять сердечные гликозиды, диуретики.

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом, например периндоприла;

- следует контролировать функцию почек (исследовать креатинин крови).

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:

- при пароксизмальной форме при возможности проводят восстановление ритма (кардиоверсия, антиаритмические препараты);

- для того чтобы предупредить рецидивы тахиаритмии при пароксизмальной форме мерцания предсердий, оправдано использование амиодарона (кордарона) или антиаритмических препаратов III класса (соталола, и др.);

- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;

- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или другого непрямого антикоагулянта; доза непрямых антикоагулянтов подбирается таким образом, чтобы поддерживать МНИ в пределах от 2,0 до 3,0, а у больных с тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.

БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ:

- используют ингибиторы АПФ и диуретики в дозах, при приеме которых достигается нормализация артериального давления;

- при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков добавляют гидралазин (апрессин), дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия (например, амлодипин или фелодипин), бета-блокаторы (атенолол, метопролол и др.).

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:

- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявления аритмий;

- препаратами выбора являются амиодарон и соталол;

- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов;

- при стойкой желудочковой тахикардии показана имплантация кардиовертера - дефибриллятора.

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ, ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА:

- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал);

- целесообразно определение возможности проведения реваскуляризации миокарда.

БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:

- у неоперированных больных следует оценить возможность и целесообразность хирургической коррекции порока;

- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).

БОЛЬНЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).

БОЛЬНЫЕ С НЕСТОЙКИМ КЛИНИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ОТ ТЕРАПИИ:

- определить основные возможные причины "ускользания эффекта": а) мерцательная аритмия, другие аритмии, брадикардия, нарастание клапанной регургитации, ишемия миокарда (в т.ч. бессимптомная); б) чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики + ингибиторы АПФ); в) нарушения режима диеты, прием лекарств, усугубляющих СН, алкоголя; г) инфекции, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, дисфункция щитовидной железы, анемии;

- провести коррекцию выявленной причины.

7.3.9. Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

Необходима регулярная физическая нагрузка (ходьба), которая позволяет улучшить утилизацию кислорода периферическими тканями, предотвращает развитие мышечной атрофии, увеличивает физическую работоспособность.

Однако следует воздерживаться от тяжелой физической нагрузки, которая потенциально может вызывать сердцебиение.

7.3.10. Требования к уходу за пациентом

и вспомогательным процедурам