---

ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ

Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (уровень убедительности доказательства C).

В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:

- исследование функции щитовидной железы;

- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить / выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);

- исключить алкоголизм.

Для исключения / подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:

- исследование электролитов крови (калий, магний);

- суточное мониторирование ЭКГ.

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

7.4.11. Требования к лечению

амбулаторно - поликлиническому

7.4.12. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

При лечении необходимо при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца и легких, осмотр живота (увеличение печени, асцит), контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно - инструментальных исследований, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно - оздоровительного режима.

Уменьшение цианоза, одышки, застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии.

Для оценки эффективности терапии (снижение нагрузки, улучшение питания миокарда) в конце 1-й и 2-й недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

С целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение питания миокарда, коррекция нарушений ритма) в конце 1-й и 2-й недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ.

ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:

- признаков гликозидной интоксикации - изменения ST-TII, IIIaVF, V3-V6;

- гипокалиемии - депрессия STII, V1-V3, T/UII, V3 < 1 - на фоне лечения мочегонными;

- гиперкалиемии - узкие высокие заостренные положительные зубцы Т, укорочение QT (может возникать при нерациональном приеме ингибиторов АПФ).

7.4.13. Требования к лекарственной помощи

7.4.14. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемые для лечения СН. Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства A).

Целесообразность применения дигоксина при диастолической дисфункции не доказана.

У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.

Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна, чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства C).

Режим терапии:

- дозу и режим приема определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина составляет 0,5 мг/сут.;

- превышение суточной дозы дигоксина 0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных;

- при достижении клинического улучшения состояния возможно уменьшение дозы препарата до поддерживающей - 0,25 мг/сут.;

- проводится регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего нарушений сердечного ритма и проводимости), для чего рекомендуется ЭКГ, при возможности - суточное мониторирование по Холтер;

- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем, на 50%; эритромицина, тетрациклина - на 30 - 50%; антацидов, холестирамина - на 10 - 20%.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ

Диуретики назначаются для уменьшения или устранения задержки жидкости.

До начала терапии проводят:

- исходное физикальное исследование: пальпацию, перкуссию, аускультацию для определения наличия и степени выраженности застойных явлений;

- определение диуреза;

- измерение АД.

Рекомендация также измерение массы тела, определение калия сыворотки.

В связи с риском развития гиперкалиемии не рекомендуется одновременный прием:

- ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков;

- препаратов калия и калийсберегающих диуретиков.

Возможно:

- парентеральное введение диуретиков (при нарушении всасывания, в том числе на фоне отечного синдрома);

- применения комбинации диуретиков.

Начинают терапию:

- с назначения перечисленных ниже диуретиков в средней дозе (выше принимаемой больным до наступления прогрессирования СН).

1 - 3 дни терапии:

- оценка действия диуретика по балансу потребляемой и выделенной за сутки жидкости;

- при отсутствии или недостаточном эффекте (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости менее 500 мл) назначают / усиливают комбинацию диуретиков.

2 - 4-я недели терапии:

- коррекция комбинации и доз диуретиков;

- переход на прием одного диуретика, при возможности.

Дальнейшая терапия:

- продолжение приема препарата в поддерживающей дозе, оценка побочных реакций препарата (гипокалиемия).

Рекомендуется определение мочевины, креатинина, калия сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).

ФУРОСЕМИД. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.

При приеме внутрь средняя начальная доза - 40 - 80 мг/сут.; поддерживающая - 20 - 40 мг/сут.

При необходимости быстрого улучшения состояния больного препарат вводится в/в или в/м; средняя начальная доза - 20 - 50 мг.

При одновременном приеме фуросемида с ингибиторами АПФ препараты калия можно не назначать.

ГИДРОХЛОРТИАЗИД. Назначается по 50 - 100 мг/сут. утром, максимальная доза - 200 мг/сут., при дальнейшем увеличении дозы дальнейшего усиления диуреза не происходит.

Препарат принимается ежедневно или через день, возможны кратковременные перерывы (3 - 5 дней).

При одновременном приеме гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ препараты калия не назначаются.

При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8 мг/100 мл или клиренс креатинина от 50 до 30 мл/мин.) суточную дозу, составляющую 200 мл, превышать не следует.

ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в полдень. Дальнейшие дозы определяются в зависимости от диуреза. Поддерживающая доза составляет 0,1 г/сут., которую принимают утром, или 0,2 г - каждый 2-й день. При комбинированной терапии применяют меньшие дозы препарата.

Препарат принимается ежедневно или через день.

Как правило, гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе комбинированной терапии (в виде триампура). Дозы препарата подбирают в зависимости от данных обследования больного. Средняя поддерживающая доза составляет 1 - 2 таблетки триампура, которую принимают утром и в полдень.

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.

При приеме внутрь средняя начальная доза - 50 мг/сут.; поддерживающая - 25 мг/сут.

СПИРОНОЛАКТОН. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в малых дозах (25 - 50 мг/сут.) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень убедительности доказательства A).

Назначают либо однократно утром, либо в 2 приема, но в первой половине дня.

При одновременном приеме с ингибиторами АПФ может быть гиперкалиемия, в связи с чем:

- препараты калия не назначают;

- проводится исследование калия сыворотки крови.

АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб). Является ингибитором карбоангидразы. Применяют в качестве дополнительного средства при длительном назначении мощных диуретиков для восстановления pH и чувствительности к петлевым мочегонным. Доза препарата - 250 мг 2 - 3 раза/сут. в течение 3 - 4 дней с последующей отменой (перерывом) в лечении.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ

КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ, ЛИЗИНОПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ, ФОЗИНОПРИЛ, ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:

- отменить препараты калия или калийсберегающие диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания / состояния, например артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;

- за 24 - 72 ч отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;

- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;

- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).

Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.

Начинать терапию:

- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатической гипотензии), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства C);