---

БОЛЬНЫЕ С НЕСТОЙКИМ КЛИНИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ОТ ТЕРАПИИ:

- следует определить основные возможные причины ускользания эффекта:

а) мерцательная аритмия, другие аритмии, брадикардия, нарастание клапанной регургитации, ишемия миокарда (в т.ч. бессимптомная);

б) чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики + ингибиторы АПФ);

в) нарушение режима диеты, алкоголь, др. лекарства;

г) инфекции, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, дисфункция щитовидной железы, анемии;

- провести коррекцию выявленной причины.

БОЛЬНЫЕ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА:

- используют ингибиторы АПФ, бета-блокаторы;

- следует с осторожностью применять сердечные гликозиды, диуретики.

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:

- следует с осторожностью принимать сердечные гликозиды в связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом, например периндоприла.

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:

- при пароксизмальной форме - при возможности проводят восстановление ритма (антиаритмические препараты);

- для того, чтобы предупредить рецидивы тахиаритмии при пароксизмальной форме мерцания предсердий, оправдано использование амиодарона (кордарона) или антиаритмических препаратов III класса (соталола и др.);

- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;

- при повышенном риске развития дигиталисной интоксикации можно использовать комбинацию малых доз дигоксина (0,125 - 0,25 мг/сут.) и бета-адреноблокатора (или дилтиазема);

- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или другого непрямого антикоагулянта; доза непрямых антикоагулянтов подбирается таким образом, чтобы поддерживать международный нормализационный индекс в пределах от 2,0 до 3,0, а у больных с тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.

БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ:

- используют ингибиторы АПФ и диуретики в дозах, при приеме которых достигается нормализация артериального давления;

- при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков добавляют гидралазин (апрессин), дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия (например, амлодипин или фелодипин), вышеуказанные бета-блокаторы.

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:

- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническим проявлениями аритмий;

- препаратами выбора являются амиодарон, соталол;

- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И/ИЛИ ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА:

- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, бета-блокаторы, триметазидин (предуктал).

БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:

- у неоперированных больных следует оценить целесообразность хирургической коррекции порока;

- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами);

- при аортальной и митральной регургитации целесообразно применение ингибиторов АПФ.

БОЛЬНЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с смешанной элиминацией (например, фозиноприла).

7.5.9. Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

Необходима регулярная физическая нагрузка (ходьба), которая позволяет улучшить утилизацию кислорода периферическими тканями, предотвращает развитие мышечной атрофии, увеличивает физическую работоспособность. Однако следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая потенциально может вызывать сердцебиение.

7.5.10. Требования к уходу за пациентами

и вспомогательным процедурам

Характеристика медицинской помощи

по уходу за пациентом

Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:

- технику исследования пульса;

- методику определения водного баланса;

- технику определения АД самому себе;

- ведение дневника самоконтроля.

Динамика показателей, зарегистрированных в дневнике, обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2 - 3 дня.

Обучение близких уходу за тяжелобольным проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:

- технику исследования пульса;

- технику определения ЧДД;

- технику определения АД;

- технику определения водного баланса;

- ведение дневника за самочувствием и состоянием;

- технологию приготовления диетических блюд.

7.5.11. Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Потребление жидкости ограничивают двумя литрами в день. В жаркую погоду, при диарее, рвоте или высокой температуре можно увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.

Алкоголь может повреждать миокард и вызывать аритмии. Его необходимо исключить или употреблять только в умеренных количествах.

Пример диеты приведен в Приложении 1.

7.5.12. Форма информированного добровольного согласия

пациента при выполнении протокола

См. Приложение 2.

7.5.13. Дополнительная информация для пациента

и членов его семьи

См. Приложение 3.

7.5.14. Правила изменения требований при выполнении

протокола и прекращение действия требований протокола

При отсутствии признаков СН (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически - лечебных мероприятий, при отсутствии СН пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим / выявленным заболеванием / синдромом.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически - лечебных мероприятий, наряду с признаками СН, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего лечению СН, и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием / синдромом.

7.5.15. Возможные исходы и их характеристика

7.5.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.6. Модель пациента

синдром - сердечная недостаточность

стадия: III;

фаза: Прогрессирующая;

осложнение: Без осложнений

Код по МКБ-10: I-50

7.6.1. Критерии и признаки, определяющие

модель пациента

Неспособность переносить физическую нагрузку без одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, слабости; симптомы присутствуют в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

Застой в обоих (малом и большом) кругах кровообращения.

На протяжении достаточно короткого времени - несколько дней / недель - происходит нарастания симптоматики заболевания: одышки, цианоза, отмечается увеличение застойных явлений в легких; возможны приступы острой левожелудочковой недостаточности.

Невозможность полной обратимости симптомов СН.

7.6.2. Порядок включения пациентов в протокол

Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам данной модели пациента.

7.6.3. Требования к диагностике в условиях стационара