---

Со времени начала застойной СН около 50% пациентов умирают в первые 5 лет, при тяжелой СН примерно 50% - в течение 1 года.

К неблагоприятным факторам прогноза относят:

- тяжесть клинических проявлений (высокий функциональный класс СН);

- женский пол;

- фракцию выброса ЛЖ < 35%;

- рестриктивный тип диастолического наполнения левого желудочка;

- высокую концентрацию норадреналина в плазме крови, а также повышение ренина, альдостерона, эндотелина-1, предсердного и мозгового натрийуретических пептидов, гипонатриемия;

- другие признаки тяжелого поражения сердца (кардиоторакальный индекс больше 0,55; конечный диастолический размер левого желудочка больше 6,0 см; митральная регургитация; сопутствующая дисфункция правого желудочка и т.д.).

Улучшение прогноза возможно при соблюдении регулярности приема ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, альдостерона. В отношении этих групп лекарственных препаратов показана возможность снижения летальности от СН.

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Во многих странах мира на лечение СН расходуются до 1 - 2% всех средств здравоохранения и 8 - 10% от общего бюджета средств, отпускаемых на лечение сердечно - сосудистых заболеваний. Примерно 70% от данной суммы расходуются на лечение больных в условиях стационара, госпитализируемых в связи с прогрессированием застойной СН. Низкая выживаемость больных на этом этапе, с одной стороны, и высокие затраты на их стационарное лечение, с другой, делают необходимой оптимизацию подходов к СН.

Наиболее реальными способами решения данной проблемы являются ранняя диагностика и лечение заболевания, то есть:

- определение структурных и функциональных изменений сердца до появления у больного выраженных клинических проявлений (отеков, застойных изменений и т.д.) на стадии бессимптомной систолической и диастолической дисфункции, соответствующей, как правило, I - II функциональным классам СН;

- своевременная коррекция состояний, имеющих значение в развитии СН.

На практике это означает необходимость у больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями:

- исследования структурных, систолической и диастолической функции сердца;

- назначения лекарственных средств, уменьшающих степень структурно - функциональных изменений и положительно влияющих на выживаемость больных с СН.

К последним, прежде всего, относятся ингибиторы АПФ, в отношении которых имеются убедительные доказательства клинической и экономической эффективности, полученные при многочисленных многоцентровых рандомизированных исследованиях.

Данные о экономической эффективности отдельных лекарственных препаратов приведены в разделе "Формулярные статьи лекарственных средств".

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Оказание медицинской помощи больным с СН проводится врачами - терапевтами, семейными врачами, врачами - кардиологами. Кроме того, в лечении больных с СН принимают участие клинический фармаколог, при лечении пациентов пожилого и старческого возраста - врач - гериатр, а также медицинские сестры, имеющие специальную подготовку.

Амбулаторно - поликлиническая помощь больным с СН. Амбулаторно - поликлинические учреждения - основное звено оказания медицинской помощи больным с СН. На этом этапе проводится обследование пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями с целью выявления у них ранных признаков СН, осуществляется подбор лекарственной терапии, наблюдение за пациентом на протяжении всего периода заболевания.

Стационарное лечение. Стационарное лечение больных с СН осуществляется в терапевтических и специализированных кардиологических отделениях, а также отделениях иного профиля. Одним из условий оказания квалифицированной помощи данной категории больных является наличие в штате врачей, имеющих подготовку по кардиологии и достаточный опыт работы лечения пациентов с СН. При возможности в отделениях больниц выделяют специализированные койки для больных с СН.

Больные с СН госпитализируются при:

- прогрессирующей СН, невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях;

- возникновении острой коронарной недостаточности, острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы, отека легких);

- присоединении осложнений СН: пневмонии, нарушений ритма, тромбоэмболий и др.;

- симптоматической гипотензии, обморочных состояний.

Лечение в стационарных условиях проводится до уменьшения выраженности клинических признаков СН и/или стабилизации состояния больного.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА

7.1. Модель пациента

синдром - сердечная недостаточность

стадия: I;

фаза: Стабильная;

осложнение: Без осложнений

Код по МКБ-10: I-50

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие

модель пациента

Клинические симптомы СН - сердцебиение, одышка, ортопноэ, цианоз и пр. - отсутствуют в покое и при обычной физической нагрузке.

Нет задержки жидкости (нормальный баланс выпитой и выделенной жидкости).

Систолическая (снижение фракции выброса ниже 45%) и/или диастолическая дисфункция желудочков определяются в покое или при физической нагрузке.

На протяжении длительного времени - месяцы - не появляются клинические симптомы заболевания, нет ограничения физической активности, нет задержки жидкости.

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол

Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике

амбулаторно - поликлинической

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:

а) акцентируют внимание на выявлении признаков активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;

б) исключают более высокую стадию СН: у больного нет застоя в малом и большом кругах кровообращения (застойных явлений в легких, увеличения печени, асцита и пр.);

в) уточняют причину СН - определяют при аускультации сердца наличие шумов, особенностей тонов и пр.

С этой целью последовательно проводят:

а) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно - жировой клетчатки;

б) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр., пальпацию - верхушечный толчок, перкуссию - границы сердца, аускультацию - тоны, шумы сердца, ритм (правильный или аритмия), ЧСС;

в) перкуссию и аускультацию легких;

г) измерение частоты дыхания;

д) измерение пульса, АД;

е) осмотр живота - границы печени.

В связи с тем, что на ранних стадиях заболевания клинические симптомы отсутствуют, для диагностики I стадии СН применяют эхокардиографию.

АЛГОРИТМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

Эхокардиография позволяет выявить бессимптомное нарушение систолической и диастолической функций сердца.

Чувствительность определяемых допплерэхокардиографически показателей фракции выброса и параметров диастолической функции в данном случае составляет 32,2 и 63,7%, специфичность - 95 и 93,7% соответственно.

Эхокардиографически оценивают состояние структур сердца и сократимость левого желудочка, количественно определяют размер полостей, толщину стенок желудочков, фракцию выброса (биплановым методом, по Simpson).

Факторами риска СН, выявляемыми данным методом, являются: гипертрофия миокарда ЛЖ, дилатация полостей сердца, увеличение индекса сферичности ЛЖ, нарушение локальной сократимости ЛЖ.

На снижение систолической функции ЛЖ указывает фракция выброса < 45%.

Допплерографическое включает исследование в импульсном и/или непрерывноволновом режимах:

- внутрисердечных потоков;

- крупных сосудов (аорты, легочной артерии и легочных вен).

Проводится оценка:

а) диастолической функции сердца:

- определяют параметры трансмитрального кровотока (соотношение Ve/Va, IVRT, DT), кровотока в легочных венах (соотношение Vs/Vd и т.д.);