---

Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.

БОЛЬНЫЕ С ВПЕРВЫЕ ПОЯВИВШИМИСЯ ПРИЗНАКАМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, нерфотический синдром) рекомендуется определение:

- строения и функции сердца;

- гемоглобина;

- креатинина сыворотки;

- общего билирубина и его фракций;

- общего белка и его фракций;

- белка и осадка мочи;

- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.

При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:

- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;

- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);

- нарушения региональной сократимости миокарда.

ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ

Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (уровень убедительности доказательства C).

В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:

- исследование функции щитовидной железы;

- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить / выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);

- исключить алкоголизм.

Для исключения / подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:

- исследование электролитов крови (калий, магний);

- суточное мониторирование ЭКГ.

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

Более сложные методы исследования (например, стресс - эхокардиография, как правило, при данной модели пациента не проводятся).

7.7.5. Требования к лечению

амбулаторно - поликлиническому

7.7.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

При лечении необходимо при каждом осмотре пациента, в среднем 1 раз в 2 недели, контролировать состояние больного, проводя аускультацию сердца и легких, контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно - инструментальных исследований, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно - оздоровительного режима.

Отсутствие динамики клинических проявлений (цианоза, одышки, застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения и др.) свидетельствует о стабильности состояния.

7.7.7. Требования к лекарственной помощи

7.7.8. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН. Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства A).

У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.

Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна, чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства C).

Режим терапии:

- дозу определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина при стабильном состоянии больного составляет 0,25 - 0,5 мг/сут.;

- превышение суточной дозы дигоксина 0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных;

- проводится регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего нарушений сердечного ритма и проводимости), для чего рекомендуется ЭКГ, при возможности - суточное мониторирование по Холтер;

- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем, на 50%; эритромицина, тетрациклина - на 30 - 50%; антацидов, холестирамина на - 10 - 20%.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ

Ранее подобранный диуретик (комбинацию диуретиков) принимают в поддерживающей дозе в утренние часы натощак (усвояемость снижается после приема пищи). Режим приема устанавливается индивидуально.

Возможно:

- назначение калийсберегающих диуретиков совместно с ингибиторами АПФ, так как риск развития гиперкалиемии минимален;

- парентеральное введение диуретиков (при нарушении всасывания, в том числе на фоне отечного синдрома);

- применение комбинации диуретиков.

В процессе терапии проводятся:

- определение диуреза (в среднем 1 раз/месяц);

- измерение АД;

- оценка побочных реакций препарата.

Рекомендуется также измерение массы тела, мочевины, креатинина, калия сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).

При длительном применении мощных салуретиков дополнительно целесообразно назначение диуретиков группы ингибиторов карбоангидразы.

ФУРОСЕМИД. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.

При приеме внутрь средняя начальная доза - 40 - 80 мг/сут.; поддерживающая - 20 - 40 мг/сут.

При необходимости быстрого улучшения состояния больного препарат вводится в/в или в/м; средняя начальная доза - 20 - 50 мг.

При одновременном приеме фуросемида с ингибиторами АПФ препараты калия можно не назначать.

ГИДРОХЛОРТИАЗИД назначается по 50 - 100 мг/сут. утром, максимальная доза - 200 мг/сут., при дальнейшем увеличении дозы дальнейшего усиления диуреза не происходит.

Препарат принимается ежедневно или через день, возможны кратковременные перерывы (3 - 5 дней).

При одновременном приеме гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ препараты калия не назначаются.

При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8 мг/100 мл или клиренс креатинина от 50 до 30 мл/мин.) суточную дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.

ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в полдень. Дальнейшие дозы определяются в зависимости от диуреза. Поддерживающая доза составляет 0,1 г/сут., которую принимают утром, или 0,2 г - каждый 2-й день. При комбинированной терапии применяют меньшие дозы препарата.

Препарат принимается ежедневно или через день.

Как правило, гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе комбинированной терапии (в виде триампура). Дозы препарата подбирают в зависимости от данных обследования больного. Средняя поддерживающая доза составляет 1 - 2 таблетки триампура, которую принимают утром и в полдень.

СПИРОНОЛАКТОН. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в малых дозах (25 - 50 мг/сут.) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень убедительности доказательства A).

Назначают либо однократно утром, либо в 2 приема, но в первой половине дня.

При одновременном приеме с ингибиторами АПФ может быть гиперкалиемия, в связи с чем:

- препараты калия не назначают;

- ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.

При приеме внутрь средняя начальная доза - 50 мг/сут.; поддерживающая - 25 мг/сут.

АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб). Является ингибитором карбоангидразы. Применяют в качестве дополнительного средства при длительном назначении мощных диуретиков для восстановления pH и чувствительности к петлевым мочегонным. Доза препарата - 250 мг 2 - 3 раза/сут. в течение 3 - 4 дней с последующей отменой (перерывом) в лечении.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ

КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ, ЛИЗИНОПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ, ФОЗИНОПРИЛ, ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:

- отменить препараты калия или калийсберегающие диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания / состояния, например артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;

- за 24 - 72 ч отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;