---

- при наличии диастолической недостаточности определяют ее тип (нарушение релаксации, псевдонормальный или рестриктивный);

б) клапанной регургитации.

Критериями диастолической недостаточности ЛЖ являются:

- замедленное изоволюметрическое расслабление (IVRT > 105 мсек.);

- и/или замедленное ранее наполнение ЛЖ (Ve/Va < 0,8 и DT > 280 мсек., VS/Vd > 2,5).

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков. Необходимо также выявление признаков гиперкалиемии (высокие зубцы T), что имеет значение при применении ингибиторов АПФ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА

Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости. В данном случае определяется ее нормальный баланс. Задержки жидкости нет.

БОЛЬНЫЕ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМИ ПРИЗНАКАМИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СЕРДЦА

Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению рекомендуется определение:

- строения и функции сердца;

- гемоглобина;

- креатинина сыворотки;

- общего билирубина и его фракций;

- общего белка и его фракций;

- белка и осадка мочи;

- уровня общего тироксина Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.

При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:

- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;

- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза створок, клапанного кольца, папиллярных мышц);

- нарушений региональной сократимости миокарда.

ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ

Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства C).

В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:

- исследование функции щитовидной железы;

- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить / выявить порок сердца);

- исключить алкоголизм.

Для исключения или подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

Следует оценить возможность восстановления синусового ритма.

С этой целью рекомендуется определение размеров левого предсердия, которое проводится при трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии.

Больным с поперечным диаметром левого предсердия < 50 мм и продолжительностью мерцательной аритмии менее 1 года может быть рекомендована кардиоверсия, за 3 - 4 недели до проведения которой проводят терапию антикоагулянтами (убедительность доказательства C).

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

При выявлении желудочковых нарушений ритма при стандартной ЭКГ может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ по Холтер, электрофизиологическое исследование (ЭФИ).

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано:

- суточное мониторирование ЭКГ по Холтер;

- стресс - эхокардиография;

- исследование коронарных артерий (коронарография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование и др.).

7.1.5. Требования к лечению

амбулаторно - поликлиническому

7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

При лечении необходимо при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца и легких, контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно - инструментальных исследований, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно - оздоровительного режима.

Для оценки эффективности терапии до начала терапии в конце 2-й и 4-й недели от ее начала целесообразно провести ЭКГ, эхокардиографическое исследование, в том числе с физической или медикаментозной нагрузкой.

7.1.7. Требования к лекарственной помощи

7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

Больные без клинических симптомов СН, но при наличии признаков систолической дисфункции (фракция выброса левого желудочка < 45%) должны получать лечение ингибиторами АПФ с целью снижения риска развития застойной СН (уровень убедительности доказательства A).

При диастолической недостаточности следует проводить лечение ингибиторами АПФ, несмотря на то, что убедительных доказательств к настоящему времени пока не получено. Нет доказательств, что блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов или комбинация гидралазина и изосорбида динитрата может быть альтернативой ингибиторам АПФ у больных с ранними стадиями СН.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ

КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ, ЛИЗИНОПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ, ФОЗИНОПРИЛ, ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:

- отменить препараты калия или калийсберегающие диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания / состояния, например артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;

- за 24 - 72 часа отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;

- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;

- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).

Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.

Начинать терапию:

- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатическую гипотензию), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства C);

- с небольших доз.

В следующих ситуациях рекомендуется начинать терапию ингибиторами АПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства C):

- пациентам с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);

- пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);

- получающим высокие дозы вазодилататоров;

- лицам старше 70 лет.

2 - 4 недели терапии:

- увеличение дозы до целевой / поддерживающей;

- оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт. ст.), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).

Дальнейшая терапия:

- продолжительность приема препарата в целевой поддерживающей дозе;

- оценка побочных реакций препарата.

При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН, ЛОЗАРТАН показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства B);

- для всех перечисленных лекарств этой группы режим дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное титрование дозы от меньшей к большей, которая является поддерживающей;

- для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1 раз/сут., средняя поддерживающая доза - 50 мг/сут.; режим титрования дозы от начальной до поддерживающей проводится с недельным интервалом (то есть 1 неделя приема - 12,5 мг 1 раз/сут., 2 неделя - 25 мг 1 раз/сут., 3 неделя - 50 мг 1 раз/сут.);

- для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 - 80 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;

- для ирбесартана (апровеля) начальная доза составляет 75 - 150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД:

- может быть назначен при наличии мерцательной аритмии;

- дозу определяют индивидуально; средняя доза дигоксина и целанида составляет 0,25 мг/сут.;

- 7 - 8-й день от начала терапии контролируют состояние - клинические и ЭКГ-признаки гликозидной интоксикации, при отсутствии которых дозу увеличивают до 0,5 мг/сут.;

- далее ежедневно проводится контроль за состоянием больного;

- при обучении пациента возможен самоконтроль, в этом случае осмотры врачом могут быть более редкими - 1 раз/месяц.

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:

- назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;

- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол).

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:

- назначаются при наличии у больного стенокардии;

- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол).

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:

- может применяться у больных с мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (уровень убедительности доказательства C), ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства B);

- назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА