---

7.6.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:

1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:

- застоя в малом и большом кругах кровообращения - ослабление дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени, отеки нижних конечностей, пояснично - крестцовой области, набухшие шейные вены;

- активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС.

2. Уточняют, при возможности, причину СН, определяют наличие шумов в сердце, особенностей тонов и пр.

С этой целью последовательно проводят:

а) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно - жировой клетчатки (в направлении лицо - верхние конечности - нижние конечности - пояснично - крестцовая область) - цианоз, отеки;

б) определение пульса: артериального - слабый пульс при состояниях, характеризующихся малым ударным выбросом ЛЖ и повышенным ПСС, альтернирующий - может указывать на тяжелую левожелудочковую недостаточность и пр.; яремного венозного - характерен для тяжелой правожелудочковой СН;

в) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.; пальпацию - верхушечный толчок, характер которого определяется основным заболеванием, приведшим к СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ЧСС;

г) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука, влажные хрипы могут свидетельствовать о застое, измерение ЧДД;

д) осмотр, перкуссию и пальпацию живота - границы печени, свободная жидкость;

е) измерение АД.

Наибольшую информативность при диагностике СН в данном случае имеют:

- набухшие шейные вены;

- III тон сердца;

- латерально смещенный верхушечный толчок;

- увеличение печени.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА

Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости - нулевой или отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной мочи) указывает на задержку жидкости в организме.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование мочи - выявление протеинурии может свидетельствовать о застойной почке, но одновременное наличие в осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере будет указывать на почечную этиологию отеков (например, гломерулонефрит).

Исследование крови - выявление лейкоцитов и ускорения СОЭ может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например, застойная или инфарктная пневмония).

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков, признаки гиперкалиемии (имеет значение при применении ингибиторов АПФ), признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:

- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;

- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).

Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждает диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.

Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана в случае застойной СН с выраженным отечным синдромом и резистентности к лечению большими дозами мочегонных. Аспирация плевральной жидкости (как правило, 500 - 1000,0 мл) обычно сопровождается улучшением состояния больного.

Обязательным является анализ полученной в ходе пункции жидкости. Определяется следующие показатели:

- внешний вид - соломенного цвета, прозрачная, без запаха, не вязкая;

- удельный вес - < 1,015;

- содержание белка и его отношение к белку сыворотки крови - < 0,5;

- уровень ЛДГ и его отношение ЛДГ сыворотки крови - < 0,6 (при возможности).

Если показатели плеврального выпота не соответствуют вышеуказанным, то данный выпот является экссудатом и следует продолжить диагностическое обследование больного с цитологическим исследованием плевральной жидкости.

БОЛЬНЫЕ С ВПЕРВЫЕ ПОЯВИВШИМИСЯ ПРИЗНАКАМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, нерфотический синдром) рекомендуется определение:

- строения и функции сердца;

- гемоглобина;

- креатинина сыворотки;

- общего билирубина и его фракций;

- общего белка и его фракций;

- белка и осадка мочи;

- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.

При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:

- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;

- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);

- нарушения региональной сократимости миокарда.

ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ

Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (уровень убедительности доказательства C).

В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:

- исследование функции щитовидной железы;

- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить / выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);

- исключить алкоголизм.

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:

- исследование электролитов крови (калий, магний);

- суточное мониторирование ЭКГ.

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

Более сложные методы исследования (например, стресс - эхокардиография), как правило, при данной модели пациента не проводятся.

7.6.5. Требования к лечению в условиях стационара

7.6.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

При лечении необходимо ежедневно, в период до стабилизации состояния больного - дважды в день, при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца и легких, контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно - инструментальных исследований, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно - оздоровительного режима.

Уменьшение цианоза, одышки, застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии.

ЭЛЕКТРОКАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

С целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение питания миокарда, коррекция нарушений ритма) целесообразно ЭКГ-исследование, кратность которого определяется индивидуально.

ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:

- признаков гликозидной интоксикации - изменения ST-TII, IIIaVF, V3-V6;

- гипокалиемии - депрессия STII, V1-V3, T/UII, V3 < 1 - на фоне лечения мочегонными;

- гиперкалиемии - узкие высокие заостренные положительные зубцы T, укорочение QT - при нерациональном приеме ингибиторов АПФ.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана в случае застойной СН с выраженным отечным синдромом и резистентности к лечению большими дозами мочегонных. Аспирация плевральной жидкости (как правило, 500 - 1000,0 мл) обычно сопровождается улучшением состояния больного.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (ПАРАЦЕНТЕЗ)

Абдоминальная пункция выполняется при выраженном асците, не поддающемся лечению, в том числе мочегонными, применяемыми в комбинации и больших дозах (например, фуросемид до 160 мг в комбинации с урегитом, верошпироном и пр.). Удаляют до 2000,0 - 3000,0 мл асцитической жидкости.

7.6.7. Требования к лекарственной помощи