---

- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);

- нарушения региональной сократимости миокарда.

ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ

Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (уровень убедительности доказательства C).

В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:

- исследование функции щитовидной железы;

- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить / выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);

- исключить алкоголизм.

Для исключения / подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:

- исследование электролитов крови (калий, магний).

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

Более сложные методы исследования (например, стресс - эхокардиография), как правило, при данной модели пациента не проводятся.

7.6.11. Требования к лечению

амбулаторно - поликлиническому

7.6.12. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

При лечении необходимо при каждом осмотре пациента, выполняемом в период до стабилизации состояния больного не реже 1 раза в 2 дня, проводить аускультацию сердца и легких, контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно - инструментальных исследований, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно - оздоровительного режима.

Уменьшение цианоза, одышки, застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

С целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение питания миокарда, коррекция нарушений ритма) целесообразно ЭКГ-исследование, кратность которого определяется индивидуально.

ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:

- признаков гликозидной интоксикации - изменения ST-TII, IIIaVF, V3-V6;

- гипокалиемии - депрессия STII, V1-V3, T/UII, V3 < 1 - на фоне лечения мочегонными;

- гиперкалиемии - узкие высокие заостренные положительные зубцы T, укорочение QT - при нерациональном приеме ингибиторов АПФ.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана в случае застойной СН с выраженным отечным синдромом и резистентности к лечению большими дозами мочегонных. Аспирация плевральной жидкости (как правило, 500 - 1000,0 мл) обычно сопровождается улучшением состояния больного.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (ПАРАЦЕНТЕЗ)

Абдоминальная пункция выполняется при выраженном асците, не поддающемся лечению, в том числе мочегонными, применяемыми в комбинации и больших дозах (например, фуросемид до 160 мг в комбинации с урегитом, верошпироном и пр.). Удаляют до 2000,0 - 3000,0 мл асцитической жидкости.

7.6.13. Требования к лекарственной помощи

7.6.14. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН. Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства A).

Целесообразность применения дигоксина при диастолической дисфункции не доказана.

У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.

Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна, чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства C).

Режим терапии:

- дозу и режим приема определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина составляет 0,25 - 0,5 мг/сут.;

- превышение суточной дозы дигоксина 0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных;

- при достижении клинического улучшения состояния возможно уменьшение дозы препарата до поддерживающей - 0,25 мг/сут.;

- проводится регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего нарушений сердечного ритма и проводимости), для чего рекомендуется ЭКГ, при возможности - суточное мониторирование по Холтер;

- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем, на 50%; эритромицина, тетрациклина - на 30 - 50%; антацидов, холестирамина - на 10 - 20%.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ

Диуретики назначаются для уменьшения или устранения задержки жидкости.

До начала терапии проводят:

- исходное физикальное исследование: пальпацию, перкуссию, аускультацию для определения наличия и степени выраженности застойных явлений;

- определение диуреза;

- измерение АД.

Рекомендуется также измерение массы тела, определение калия сыворотки.

Для быстроты достижения эффекта используют:

- комбинации диуретиков;

- парентеральное введение диуретиков.

Возможно:

- назначение калийсберегающих диуретиков совместно с ингибиторами АПФ, так как риск развития гиперкалиемии минимален.

Начинают терапию:

- с назначения перечисленных ниже диуретиков в средней или высокой дозе (выше принимаемой больным до наступления прогрессирования СН).

1 - 3 дни терапии:

- оценка действия диуретика по балансу потребляемой и выделенной за сутки жидкости;

- при отсутствии или недостаточном эффекте (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости менее 500 мл) назначают / усиливают комбинацию диуретиков.

При длительном назначении мощных салуретиков дополнительно целесообразно назначение диуретиков группы ингибиторов карбоангидразы.

2-я неделя терапии:

- коррекция комбинации и доз диуретиков;

- переход на прием одного диуретика, при возможности.

Дальнейшая терапия:

- продолжение приема препарата в поддерживающей дозе;

- оценка побочных реакций препарата (гипокалиемия).

Рекомендуется определение мочевины, креатинина, калия сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).

ФУРОСЕМИД. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.

При приеме внутрь средняя начальная доза - 40 - 80 мг/сут.; поддерживающая - 20 - 40 мг/сут.

При необходимости быстрого улучшения состояния больного препарат вводится в/в или в/м; средняя начальная доза - 20 - 50 мг.

При одновременном приеме фуросемида с ингибиторами АПФ, отсутствии признаков гипокалиемии, препараты калия можно не назначать.

ГИДРОХЛОРТИАЗИД. Назначается по 50 - 100 мг/сут. утром, максимальная доза - 200 мг/сут., при дальнейшем увеличении дозы дальнейшего усиления диуреза не происходит.

Препарат принимается ежедневно или через день, возможны кратковременные перерывы (3 - 5 дней).

При одновременном приеме гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ препараты калия не назначаются.

При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8 мг/100 мл или клиренс креатинина от 50 до 30 мл/мин.) суточную дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.

ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в полдень. Дальнейшие дозы определяются в зависимости от диуреза. Поддерживающая доза составляет 0,1 г/сут., которую принимают утром, или 0,2 г - каждый 2-й день. При комбинированной терапии применяют меньшие дозы препарата.

Препарат принимается ежедневно или через день.

Как правило, гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе комбинированной терапии (в виде триампура). Дозы препарата подбирают в зависимости от данных обследования больного. Средняя поддерживающая доза составляет 1 - 2 таблетки триампура, которую принимают утром и в полдень.