7.6.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
КОРГЛИКОН, СТРОФАНТИН. Применяется при необходимости быстрого достижения клинического улучшения состояния;
- возможно назначение при нормальной ЧСС или брадисистолической форме мерцания предсердий;
- вводится: строфантин в дозе 0,25 мг (0,5 - 1,0 мл 0,025% р-ра), коргликон - 11 - 16 ЛЕД (0,5 - 1,0 мл 0,06% р-ра) - в/в медленно в 10 - 20 мл 5 - 10% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида или капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% глюкозы 1 - 2 раза/сут.;
- высшая разовая доза для строфантина - 0,5 мг (2 мл 0,025% р-ра), суточная - 1 мг (4 мл 0,025% р-ра), для коргликона - 2 мл;
- продолжительность лечения строфантином и коргликоном в среднем составляет 5 - 7 дней, после чего переходят на лечение дигоксином.
ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН. Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства A).
У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна, чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства C).
Режим терапии:
- дозу и режим приема определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина составляет 0,5 мг/сут.;
- превышение суточной дозы дигоксина 0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных;
- при достижении клинического улучшения состояния возможно уменьшение дозы препарата до поддерживающей - 0,25 мг/сут.;
- проводится регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего нарушений сердечного ритма и проводимости);
- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем, на 50%; эритромицина, тетрациклина - на 30 - 50%; антацидов, холестирамина на 10 - 20%.
АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ
Диуретики назначаются для уменьшения или устранения задержки жидкости.
До начала терапии проводят:
- исходное физикальное исследование: пальпацию, перкуссию, аускультацию для определения наличия и степени выраженности застойных явлений;
- определение диуреза;
- измерение АД.
Рекомендуется также измерение массы тела, определение калия сыворотки.
Для быстроты достижения эффекта используют:
- комбинации диуретиков;
- парентеральное введение диуретиков.
Возможно:
- назначение калийсберегающих диуретиков совместно с ингибиторами АПФ, так как риск развития гиперкалиемии минимален.
Начинают терапию:
- с назначения перечисленных ниже диуретиков в средней или высокой дозе (выше принимаемой больным до наступления прогрессирования СН).
1 - 3 дни терапии:
- оценка действия диуретика по балансу потребляемой и выделенной за сутки жидкости;
- при отсутствии или недостаточном эффекте (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости менее 500 мл) назначают / усиливают комбинацию диуретиков.
При длительном назначении мощных салуретиков дополнительно целесообразно назначение диуретиков группы ингибиторов карбоангидразы.
2-я неделя терапии:
- коррекция комбинации и доз диуретиков;
- переход на прием одного диуретика, при возможности.
Дальнейшая терапия:
- продолжение приема препарата в поддерживающей дозе;
- оценка побочных реакций препарата (гипокалиемия).
Рекомендуется определение мочевины, креатинина, калия сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).
ФУРОСЕМИД. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза - 40 - 80 мг/сут.; поддерживающая - 20 - 40 мг/сут.
При необходимости быстрого улучшения состояния больного препарат вводится в/в или в/м; средняя начальная доза - 20 - 50 мг.
При одновременном приеме фуросемида с ингибиторами АПФ препараты калия можно не назначать.
ГИДРОХЛОРТИАЗИД. Назначается по 50 - 100 мг/сут. утром, максимальная доза - 200 мг/сут., при дальнейшем увеличении дозы дальнейшего усиления диуреза не происходит.
Препарат принимается ежедневно или через день, возможны кратковременные перерывы (3 - 5 дней).
При одновременном приеме гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ препараты калия не назначаются.
При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8 мг/100 мл или клиренс креатинина от 50 до 30 мл/мин.) суточную дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в полдень. Дальнейшие дозы определяются в зависимости от диуреза. Поддерживающая доза составляет 0,1 г/сут., которую принимают утром, или 0,2 г - каждый 2-й день. При комбинированной терапии применяют меньшие дозы препарата.
Препарат принимается ежедневно или через день.
Как правило, гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе комбинированной терапии (в виде триампура). Дозы препарата подбирают в зависимости от данных обследования больного. Средняя поддерживающая доза составляет 1 - 2 таблетки триампура, которую принимают утром и в полдень.
ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза - 50 мг/сут.; поддерживающая - 25 мг/сут.
СПИРОНОЛАКТОН. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в малых дозах (25 - 50 мг/сут.) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень убедительности доказательства A).
Назначают либо однократно утром, либо в 2 приема, но в первой половине дня.
При одновременном приеме с ингибиторами АПФ может быть гиперкалиемия, в связи с чем:
- препараты калия не назначают;
- ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.
АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб). Является ингибитором карбоангидразы. Применяют в качестве дополнительного средства при длительном назначении мощных диуретиков для восстановления pH и чувствительности к петлевым мочегонным. Доза препарата - 250 мг 2 - 3 раза/сут. в течение 3 - 4 дней с последующей отменой (перерывом) в лечении.
АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ
КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ, ЛИЗИНОПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ, ФОЗИНОПРИЛ, ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:
- отменить препараты калия и/или калийсберегающие диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания / состояния, например артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;
- за 24 - 72 ч отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
Начинать терапию:
- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатической гипотензии), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства C);
- с небольших доз.
В следующих ситуациях рекомендуется начинать терапию ингибиторами АПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства C):
- пациентам с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);
- пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);
- получающим высокие дозы вазодилататоров;
- лицам старше 70 лет.
2 - 4-я неделя терапии:
- увеличение дозы до целевой / поддерживающей;
- оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт. ст.), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
Дальнейшая терапия:
- продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
- оценка побочных реакций препарата.
При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН, ЛОЗАРТАН показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства B);
- для всех перечисленных лекарств этой группы режим дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное титрование дозы от меньшей к большей, которая является поддерживающей;
- для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1 раз/сут., средняя поддерживающая доза - 50 мг/сут.; режим титрования дозы от начальной до поддерживающей проводится с недельным интервалом (то есть 1-я неделя приема - 12,5 мг 1 раз/сут., 2-я неделя - 25 мг 1 раз/сут., 3-я неделя - 50 мг 1 раз/сут.);
- для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 - 80 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;
- для ирбесартана (апровеля) начальная доза составляет 75 - 150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
БЕТА-БЛОКАТОРЫ
БИСОПРОЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ, КАРВЕДИЛОЛ. В отношении этих препаратов получены данные, показывающие возможность улучшения прогноза и уменьшения смертности больных с СН (уровень убедительности доказательства A). Доказательств эффективности других бета-блокаторов при лечении СН не получено;
- назначают только в дополнение к ингибиторам АПФ или антагонистам рецепторов ангиотензина II; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются;
- начинают лечение с 1/8 средней терапевтической дозы (карведилол - 3,125 мг, бисопролол - 1,25 мг, метопролол - 12,5 мг);
- повышение дозы до оптимальной (карведилол - 50 мг/сут., бисопролол - 10 мг/сут., метопролол - 150 мг/сут.) проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 недели (общий срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
В первые 2 недели терапии указанными препаратами может быть задержка жидкости, прогрессирование СН, что будет требовать увеличения дозы мочегонных.
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД ДИНИТРАТ, ИЗОСОРБИД МОНОНИТРАТ, НИТРОГЛИЦЕРИН ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются (уровень убедительности доказательства C);
- применяются при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
- доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае;
- у больных с пороками сердца не влияют на прогноз СН или ухудшают его (уровень убедительности доказательства C).
Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг) и изосорбида динитрата (суточная доза до 160 мг) дополнительно к дигоксину, мочегонным позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка; влияние на снижение смертности меньше, чем у ингибиторов АПФ (уровень убедительности доказательства A).
НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ
Применяются как вспомогательные средства у больных с прогрессирующей СН, не поддающейся лечению комбинацией других перечисленных средств (убедительность доказательства C).
Назначают только коротким курсом (до 10 - 14 дней).
Основным препаратом является допамин, являющийся естественным предшественником катехоламинов;
- вводят в/в капельно;
- доза препарата определяется по клинической картине, динамике АД и центрального венозного давления;
- целесообразна минимальная скорость инфузии (до 5 мкг/кг.мин.); при большей скорости инфузии отмечается повышение АД и тахикардия;
- эффект оценивают по увеличению сердечного выброса, повышению АД и снижению давления заполнения левого желудочка, а также увеличению диуреза и восстановлению реакции на мочегонные препараты.
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
Могут применяться как вспомогательные средства у больных с артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.), особенно при необходимости назначения ингибиторов АПФ и бета-блокаторов (убедительность доказательства C).
Оптимальная доза преднизолона - до 20 мг/сут. Продолжительность терапии до 2 мес. и до достижения оптимальных доз ингибиторов АПФ и/или бета-блокаторов. В дальнейшем дозы преднизолона медленно снижают по обычной методике.
Следует помнить о повышении риска желудочно - кишечных кровотечений у больных с СН, получающих терапию глюкокортикоидами.
ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:
- назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ и диуретикам, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол).
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:
- назначаются при наличии у больного стенокардии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол), триметазидин (предуктал).
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
