7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:
1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:
- активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
- застоя в малом круге кровообращения - ослабление дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких.
2. Исключают более высокую стадию СН:
- у больного нет застоя в большом круге кровообращения (увеличения печени, асцита и пр.).
3. Уточняют причину СН:
- определяют при аускультации сердца наличие шумов, особенностей тонов и пр.
С этой целью последовательно проводят:
а) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно - жировой клетчатки, выявляя цианоз, отеки;
б) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.; пальпацию - верхушечный толчок; перкуссию - границы сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ритм (правильный или аритмия), ЧСС;
в) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука может свидетельствовать о застое; измерение частоты дыхания;
г) осмотр живота - границы печени, свободная жидкость;
д) измерение пульса, АД.
Наибольшую информативность для диагностики СН при физикальном исследовании имеют:
- III тон сердца;
- латерально смещенный верхушечный толчок.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование крови - выявление лейкоцитоза и ускорения оседания эритроцитов может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например, застойная или инфарктная пневмония).
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков, признаки гиперкалиемии (имеет значение при применении ингибиторов АПФ), признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА
Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости. Нулевой или отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной) указывает на задержку жидкости.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:
- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждает диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.
Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.
БОЛЬНЫЕ С ВПЕРВЫЕ ПОЯВИВШИМИСЯ ПРИЗНАКАМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, дыхательная недостаточность) рекомендуется определение:
- структуры и функции сердца;
- гемоглобина крови;
- креатинина сыворотки крови;
- общего билирубина сыворотки крови и его фракций;
- общего белка крови и его фракций;
- белка и осадка мочи;
- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
При нарушении движения (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:
- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;
- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);
- нарушения региональной сократимости миокарда.
ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ
Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства C).
В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:
- исследование функции щитовидной железы;
- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить / выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);
- исключить алкоголизм.
Для исключения / подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:
- исследование электролитов крови (калий, магний);
- суточное мониторирование ЭКГ.
БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ по Холтер.
7.2.5. Требования к лечению в условиях стационара
Код |
Название |
Кратность |
01.10.001 |
Сбор анамнеза и жалоб при патологии |
Согласно |
01.10.005 |
Аускультация при патологии сердца и |
Согласно |
02.10.002 |
Измерение частоты сердцебиения |
Согласно |
02.12.001 |
Исследование пульса |
Согласно |
02.12.002 |
Измерение артериального давления на |
Согласно |
05.10.001 |
Регистрация электрокардиограммы |
2 |
05.10.007 |
Расшифровка, описание и интерпретация |
2 |
09.28.022 |
Определение объема мочи |
Согласно |
25.10.001 |
Назначение лекарственной терапии при |
Согласно |
25.10.002 |
Назначение диетической терапии при |
1 |
25.10.003 |
Назначение лечебно - оздоровительного |
1 |
02.01.001 |
Измерение массы тела |
По потребности |
04.10.002 |
Эхокардиография |
По потребности |
05.10.004 |
Холтеровское мониторирование |
По потребности |
06.09.008 |
Рентгенография легких |
По потребности |
06.10.001 |
Рентгеноскопия сердца и перикарда |
По потребности |
08.05.004 |
Исследование уровня лейкоцитов в крови |
По потребности |
08.05.006 |
Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет |
По потребности |
09.05.003 |
Исследование уровня общего гемоглобина |
По потребности |
09.05.017 |
Исследование уровня мочевины в крови |
По потребности |
09.05.020 |
Исследование уровня креатинина в крови |
По потребности |
09.05.021 |
Исследование уровня общего билирубина в |
По потребности |
09.05.022 |
Исследование уровня фракций билирубина |
По потребности |
09.05.030 |
Исследование уровня натрия в крови |
По потребности |
09.05.031 |
Исследование уровня калия в крови |
По потребности |
09.05.035 |
Исследование уровня лекарств в крови |
По потребности |
09.28.001 |
Исследование осадка мочи |
По потребности |
11.05.001 |
Взятие крови из пальца |
По потребности |
11.12.001 |
Катетеризация подключичной и других |
По потребности |
11.12.002 |
Катетеризация кубитальной и других |
По потребности |
11.12.003 |
Внутривенное введение лекарственных |
По потребности |
12.05.001 |
Исследование оседания эритроцитов |
По потребности |
12.05.026 |
Исследование уровня кислорода крови |
По потребности |
12.10.001 |
Электрокардиография с физическими |
По потребности |
12.10.002 |
Электрокардиография с применением |
По потребности |
7.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
При лечении необходимо при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца и легких, осмотр живота (границы печени), контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно - инструментальных исследований, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно - оздоровительного режима.
Оценку диуреза проводят ежедневно до стабилизации состояния больного.
Уменьшение цианоза, одышки, застойных явлений в малом круге кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии.
Для оценки эффективности терапии (снижение нагрузки, улучшение "питания" миокарда) в конце 1 и 2 недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
С целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение питания миокарда, коррекция нарушений ритма) в конце 1-й и 2-й недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ.
ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
- признаков гликозидной интоксикации - изменения ST-TII, IIIaVF, V3-V6;
- гипокалиемии - депрессия STII, V1-V3, T/UII, V3 < 1 - на фоне лечения мочегонными;
- гиперкалиемии - узкие высокие заостренные положительные зубцы T, укорочение QT (может возникать при приеме ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков).
7.2.7. Требования к лекарственной помощи
Наименование группы |
Кратность (продолжи- |
Средства для лечения сердечной недоста- |
Согласно алгоритму |
Диуретики |
Согласно алгоритму |
Средства для лечения сердечной недоста- |
По потребности |
Гипотензивные средства |
По потребности |
Антиангинальные средства |
По потребности |
Ненаркотические анальгетики и нестероид- |
По потребности |
Противоаритмические средства |
По потребности |
Гиполипидемические средства |
По потребности |
Антибактериальные средства |
По потребности |
Противоанемические средства |
По потребности |
7.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ
КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ, ЛИЗИНОПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ, ФОЗИНОПРИЛ, ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:
- отменить препараты калия или калийсберегающие диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания / состояния, например артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;
- за 24 - 72 часа отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
Начинать терапию:
- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатическую гипотензию), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства C);
- с небольших доз.
В следующих ситуациях рекомендуется начинать терапию ингибиторами АПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства C):
- пациентам с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);
- пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);