---

- у больных с пороками сердца не влияют на прогноз СН или ухудшают его.

Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг) и изосорбида динитрата (суточная доза до 160 мг) дополнительно с дигоксину, мочегонным позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка; влияние на снижение смертности меньше, чем у ингибиторов АПФ (уровень убедительности доказательства A).

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ. Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:

- может применять у больных с: мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (уровень убедительности доказательства C), ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства B).

Назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ:

- назначаются при гиперхолестеринемии с целью снижения содержания общего холестерина до уровня < 5 ммоль/л и липопротеидов низкой плотности < 3 ммоль/л.

Выбор препарата и алгоритм терапии определяются вариантом дислипидемии.

ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА назначаются при наличии дефицита железа, который усугубляет лечение СН (убедительность доказательства C).

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АНТИБИОТИКИ назначаются при наличии инфекционных процессов (например, застойная пневмония). Алгоритм применения определяется конкретной патологией.

БОЛЬНЫЕ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА:

- используют ингибиторы АПФ, бета-блокаторы;

- следует с осторожностью применять сердечные гликозиды, диуретики.

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом (например, периндоприла);

- следует контролировать функцию почек (исследовать креатинин крови).

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:

- при пароксизмальной форме - при возможности проводят восстановление ритма (кардиоверсия, антиаритмические препараты);

- для того, чтобы предупредить рецидивы тахиаритмии при пароксизмальной форме мерцания предсердий, оправдано использование амиодарона (кордарона) или других антиаритмических препаратов III класса (соталола и др.);

- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;

- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или другого непрямого антикоагулянта; доза непрямых антикоагулянтов подбирается таким образом, чтобы поддерживать МНИ (международный нормализационный индекс) в пределах от 2,0 до 3,0, а у больных с тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.

БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ:

- используют ингибиторы АПФ и диуретики в дозах, при приеме которых достигается нормализация артериального давления;

- при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков добавляют гидралазин (апрессин) или дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия (например, амлодипин или фелодипин), бета-блокаторы.

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:

- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявлениями аритмий;

- препаратами выбора являются амиодарон и соталол;

- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов;

- при стойкой желудочковой тахикардии показана имплантация кардиовертера - дефибриллятора.

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ИЛИ ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА:

- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал);

- целесообразно определение возможности проведения последующей реваскуляризации.

БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:

- у неоперированных больных следует оценить возможность и целесообразность последующей хирургической коррекции порока;

- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).

БОЛЬНЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).

БОЛЬНЫЕ С НЕСТОЙКИМ КЛИНИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ОТ ТЕРАПИИ:

- следует определить основные возможные причины "ускользания эффекта":

а) мерцательная аритмия, другие аритмии, брадикардия, нарастание клапанной регургитации, ишемия миокарда (в т.ч. бессимптомная);

б) чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики + ингибиторы АПФ);

в) нарушение режима диеты, прием лекарств, усугубляющих СН, алкоголя;

г) инфекции, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, дисфункция щитовидной железы, анемии;

- провести коррекцию выявленной причины.

7.2.15. Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

Необходима регулярная физическая нагрузка (ходьба), которая позволяет улучшить утилизацию кислорода периферическими тканями, предотвращает развитие мышечной атрофии, увеличивает физическую работоспособность.

Однако следует воздерживаться от тяжелой физической нагрузки, которая потенциально может вызывать сердцебиение.

7.2.16. Требования к уходу за пациентом

и вспомогательным процедурам

Характеристика мероприятий по уходу за пациентом

Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:

- технику исследования пульса;

- методику определения водного баланса;

- технику определения АД самому себе;

- ведение дневника самоконтроля.

Динамика показателей, зарегистрированных в дневнике, обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2 - 3 дня.

Обучение близких уходу за тяжелобольным проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:

- технику исследования пульса;

- технику определения ЧДД;

- технику определения АД;

- технику определения водного баланса;

- ведение дневника за самочувствием и состоянием;

- технологию приготовления диетических блюд.

7.2.17. Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Потребление жидкости ограничивают двумя литрами в день. В жаркую погоду, при диарее, рвоте или высокой температуре можно увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.

Алкоголь может повреждать миокард и вызывать аритмии. Его необходимо исключить или употреблять только в умеренных количествах.

Пример диеты приведен в Приложении 1.

7.2.18. Форма информированного добровольного согласия

пациентов при выполнении протокола

См. Приложение 2.

7.2.19. Дополнительная информация для пациента

и членов его семьи

См. Приложение 3.

7.2.20. Правила изменения требований при выполнении

протокола и прекращение действия требований протокола

При отсутствии признаков СН (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически - лечебных мероприятий, при отсутствии СН пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим / выявленным заболеванием или синдромом.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически - лечебных мероприятий, наряду с признаками СН, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего лечению СН, и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.2.21. Возможные исходы и их характеристика

7.2.22. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.3. Модель пациента

синдром - сердечная недостаточность

стадия: II А;

фаза: Стабильная;

осложнение: Без осложнений

Код по МКБ-10: I-50

7.3.1. Критерии и признаки, определяющие

модель пациента

Умеренное ограничение физической активности: состояние в покое комфортное, но обычная физическая нагрузка вызывает одышку, сердцебиения, повышенную утомляемость, слабость.

Застой в одном из кругов (большом или малом) кровообращения.

На протяжении длительного времени - недели, месяцы - не происходит нарастания симптоматики заболевания.

7.3.2. Порядок включения пациента в протокол

Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.3.3. Требования к диагностике

амбулаторно - поликлинической