---

7.4.22. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.5. Модель пациента

синдром - сердечная недостаточность

стадия: II Б;

фаза: Стабильная;

осложнение: Без осложнений

Код по МКБ-10: I-50

7.5.1. Критерии и признаки, определяющие

модель пациента

Заметное ограничение физической активности; в покое самочувствие пациентов обычное, однако физическая нагрузка меньше, чем привычная, вызывает одышку, сердцебиение, повышенную утомляемость, слабость.

Застой в малом и большом кругах кровообращения.

На протяжении длительного времени - недели, месяцы - не происходит нарастания симптоматики заболевания.

Частичная обратимость симптомов СН.

7.5.2. Порядок включения пациентов в протокол

Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам данной модели пациента.

7.5.3. Требования к диагностике

амбулаторно - поликлинической

7.5.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:

а) акцентируют внимание на выявлении признаков:

- застоя в малом и большом кругах кровообращения - ослабление дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени, отеки нижних конечностей, пояснично - крестцовой области, набухшие шейные вены;

- активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;

б) уточняют, при возможности, причину СН:

- определяют наличие шумов в сердце, особенностей тонов и пр.

С этой целью последовательно проводят:

а) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно - жировой клетчатки - цианоз, отеки;

б) определение пульса: артериального - слабый пульс при состояниях, характеризующихся малым ударным выбросом ЛЖ и повышенным ПСС, альтернирующий - может указывать на тяжелую левожелудочковую недостаточность и пр.; яремного венозного - характерен для тяжелой правожелудочковой СН;

в) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.; пальпацию - верхушечный толчок, характер которого определяется основным заболеванием, приведшим к СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ЧСС;

г) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука, влажные хрипы могут свидетельствовать о застое; измерение ЧДД;

д) осмотр, перкуссию и пальпацию живота - границы печени, свободная жидкость;

е) измерение АД.

Наибольшую информативность при диагностике СН в данном случае имеют:

- набухшие шейные вены;

- III тон сердца;

- латерально смещенный верхушечный толчок;

- увеличение печени.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА

Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости. Отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной мочи) указывает на задержку жидкости.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование мочи - выявление протеинурии может свидетельствовать о застойной почке, но одновременное наличие в осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере будет указывать на почечную этиологию отеков (например, гломерулонефрит).

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков. Необходимо также выявление признаков гиперкалиемии (высокие зубцы Т), что имеет значение при применении ингибиторов АПФ.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:

- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;

- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).

Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждает диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.

Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.

БОЛЬНЫЕ С ВПЕРВЫЕ ПОЯВИВШИМИСЯ ПРИЗНАКАМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, нефротический синдром) рекомендуется определение:

- строения и функции сердца;

- гемоглобина;

- креатинина сыворотки;

- общего билирубина и его фракций;

- общего белка и его фракций;

- белка и осадка мочи;

- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.

При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:

- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;

- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);

- нарушение региональной сократимости миокарда.

ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ

Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (уровень убедительности доказательства C).

В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:

- исследование функции щитовидной железы;

- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить / выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);

- исключить алкоголизм.

Для исключения / подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:

- исследование электролитов крови (калий, магний);

- суточное мониторирование ЭКГ.

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

7.5.5. Требования к лечению

амбулаторно - поликлиническому