---

е) измерение АД.

Наибольшую информативность при диагностике СН в данном случае имеют:

- набухшие шейные вены;

- III тон сердца;

- латерально смещенный верхушечный толчок;

- увеличение печени.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА

Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости. Отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной мочи) указывает на задержку жидкости.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование мочи - выявление протеинурии может свидетельствовать о застойной почке, но одновременное наличие в осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере будет указывать на почечную этиологию отеков (например, гломерулонефрит).

Исследование крови - выявление лейкоцитоза и ускорения СОЭ может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например, застойная или инфарктная пневмония).

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков, признаки гиперкалиемии (имеет значение при применении ингибиторов АПФ), признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:

- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;

- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).

Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждает диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.

Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана в случае застойной СН с выраженным отечным синдромом и резистентности к лечению большими дозами мочегонных. Аспирация плевральной жидкости (как правило, 500 - 1000,0 мл) обычно сопровождается улучшением состояния больного.

Обязательным является анализ полученной в ходе пункции жидкости. Определяются следующие показатели:

- внешний вид - соломенного цвета, прозрачная, без запаха, невязкая;

- удельный вес < 1,015;

- содержание белка и его отношение к белку сыворотки крови < 0,5;

- уровень ЛДГ и его отношение к ЛДГ сыворотки крови < 0,6 (при возможности).

Если показатели плеврального выпота не соответствуют вышеуказанным, то данный выпот является экссудатом и следует продолжить диагностическое обследование больного с цитологическим исследованием плевральной жидкости.

БОЛЬНЫЕ С ВПЕРВЫЕ ПОЯВИВШИМИСЯ ПРИЗНАКАМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, нефротический синдром) рекомендуется определение:

- строения и функции сердца;

- гемоглобина;

- креатинина сыворотки;

- общего билирубина и его фракций;

- общего белка и его фракций;

- белка и осадка мочи;

- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.

При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:

- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;

- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);

- нарушения региональной сократимости миокарда.

ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ

Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (уровень убедительности доказательства C).

В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:

- исследование функции щитовидной железы;

- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить / выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);

- исключить алкоголизм.

Для исключения / подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:

- исследование электролитов крови (калий, магний);

- суточное мониторирование ЭКГ.

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

7.4.5. Требования к лечению в условиях стационара

7.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

При лечении необходимо при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца и легких, осмотр живота (увеличение печени, асцит), контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно - инструментальных исследований, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно - оздоровительного режима.

Уменьшение цианоза, одышки, застойных явлений в малом и большом круге кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии.

Для оценки эффективности терапии (снижение нагрузки, улучшение питания миокарда) в конце 1-й и 2-й недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

С целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение питания миокарда, коррекция нарушений ритма) в конце 1-й и 2-й недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ.

ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:

- признаков гликозидной интоксикации - изменения ST-TII, IIIaVF, V3-V6;

- гипокалиемии - депрессия STII, V1-V3, T/UII, V3 < 1 на фоне лечения мочегонными;

- гиперкалиемии - узкие высокие заостренные положительные зубцы Т, укорочение QT (может возникать при нерациональном приеме ингибиторов АПФ).

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана в случае застойной СН с выраженным отечным синдромом и резистентности к лечению большими дозами мочегонных. Аспирация плевральной жидкости (как правило, 500 - 1000,0 мл) обычно сопровождается улучшением состояния больного.

7.4.7. Требования к лекарственной помощи

7.4.8. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

КОРГЛИКОН, СТРОФАНТИН. Применяются при необходимости быстрого достижения клинического улучшения состояния;

- возможно назначение при нормальной ЧСС или брадисистолической форме мерцания предсердий;

- вводится: строфантин - в дозе 0,25 мг (0,5 - 1,0 мл 0,025% р-ра), коргликон - 11 - 16 ЛЕД (0,5 - 1,0 мл 0,06% р-ра), в/в медленно в 10 - 20 мл 5 - 10% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида или капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% глюкозы 1 - 2 раза/сут.;

- высшая разовая доза для строфантина - 0,5 мг (2 мг 0,025% р-ра), суточная - 1 мг (4 мл 0,025% р-ра), для коргликона - 2 мл;

- продолжительность лечения строфантином и коргликоном индивидуальна (в среднем составляет 5 - 7 дней), после чего переходят на лечение дигоксином.

ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН. Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства A).