- при стойкой желудочковой тахикардии показана имплантация кардиовертера - дефибриллятора.
БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ИЛИ ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА:
- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амплодипин, фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал);
- целесообразно определение возможности проведения последующей реваскуляризации миокарда.
БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:
- у неоперированных больных следует оценить возможность и целесообразность последующей хирургической коррекции порока;
- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).
БОЛЬНЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
БОЛЬНЫЕ С НЕСТОЙКИМ КЛИНИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ОТ ТЕРАПИИ:
- следует определить основные возможные причины "ускользания эффекта":
а) мерцательная аритмия, другие аритмии, брадикардия, нарастание клапанной регургитации, ишемия миокарда (в т.ч. бессимптомная);
б) чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики + ингибиторы АПФ);
в) нарушения режима диеты, приема лекарств, усугубляющих СН, алкоголя;
г) инфекции, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, дисфункция щитовидной железы, анемии;
- провести коррекцию выявленной причины.
7.2.9. Требования к диагностике
амбулаторно - поликлинической
Код |
Название |
Кратность |
01.10.001 |
Сбор анамнеза и жалоб при патологии |
1 |
01.10.002 |
Визуальное исследование при патологии |
1 |
01.10.003 |
Пальпация при патологии сердца и |
1 |
01.10.004 |
Перкуссия при патологии сердца и |
1 |
01.10.005 |
Аускультация при патологии сердца и |
1 |
02.09.001 |
Измерения частоты дыхания |
1 |
02.10.002 |
Измерение частоты сердцебиения |
1 |
02.12.001 |
Исследование пульса |
1 |
02.12.002 |
Измерение артериального давления на |
1 |
05.10.001 |
Регистрация электрокардиограммы |
1 |
05.10.007 |
Расшифровка, описание и интерпретация |
1 |
09.05.003 |
Исследование уровня общего гемоглобина |
1 |
02.01.001 |
Измерение массы тела |
По потребности |
04.10.001 |
Фонокардиография |
По потребности |
04.10.002 |
Эхокардиография |
По потребности |
04.14.001 |
Ультразвуковое исследование печени |
По потребности |
04.28.001 |
Ультразвуковое исследование почек |
По потребности |
05.10.004 |
Холтеровское мониторирование |
По потребности |
06.09.008 |
Рентгенография легких |
По потребности |
06.10.001 |
Рентгеноскопия сердца и перикарда |
По потребности |
06.10.005 |
Компьютерная томография органов |
По потребности |
08.05.006 |
Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет |
По потребности |
09.05.004 |
Исследование уровня альфа-липопротеинов |
По потребности |
09.05.009 |
Исследование уровня С-реактивного белка |
По потребности |
09.05.010 |
Исследование уровня общего белка в |
По потребности |
09.05.011 |
Исследование уровня альбумина в крови |
По потребности |
09.05.012 |
Исследование уровня общего глобулина в |
По потребности |
09.05.013 |
Определение альбумин / глобулинового |
По потребности |
09.05.014 |
Исследование уровня глобулиновых |
По потребности |
09.05.020 |
Исследование уровня креатинина в крови |
По потребности |
09.05.021 |
Исследование уровня общего билирубина в |
По потребности |
09.05.022 |
Исследование уровня фракций билирубина |
По потребности |
09.05.023 |
Исследование уровня глюкозы в крови |
По потребности |
09.05.024 |
Исследование уровня общих липидов в |
По потребности |
09.05.025 |
Исследование уровня нейтральных жиров |
По потребности |
09.05.026 |
Исследование уровня холестерина в крови |
По потребности |
09.05.027 |
Исследование уровня липопротеинов в |
По потребности |
09.05.028 |
Исследование уровня бета-липопротеинов |
По потребности |
09.05.030 |
Исследование уровня натрия в крови |
По потребности |
09.05.031 |
Исследование уровня калия в крови |
По потребности |
09.05.035 |
Исследование уровня лекарств в крови |
По потребности |
09.05.039 |
Исследование уровня лактатдегидрогеназы |
По потребности |
09.05.061 |
Исследование уровня общего тироксина |
По потребности |
09.05.071 |
Исследование уровня гормонов коры |
По потребности |
09.05.072 |
Исследование уровня гормонов мозгового |
По потребности |
09.28.001 |
Исследование осадка мочи |
По потребности |
09.28.003 |
Определение белка в моче |
По потребности |
09.28.022 |
Определение объема мочи |
По потребности |
09.28.023 |
Определение удельного веса |
По потребности |
11.05.001 |
Взятие крови из пальца |
По потребности |
11.12.009 |
Взятие крови из периферической вены |
По потребности |
12.05.001 |
Исследование оседания эритроцитов |
По потребности |
12.05.026 |
Исследование уровня кислорода крови |
По потребности |
7.2.10. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:
1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:
- активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
- застоя в малом круге кровообращения - ослабление дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких.
2. Исключают более высокую стацию СН:
- у больного нет застоя в большом круге кровообращения (увеличения печени, асцита и пр.).
3. Уточняют причину СН:
- определяют при аускультации сердца наличие шумов, особенностей тонов и пр.
С этой целью последовательно проводят:
а) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно - жировой клетчатки, выявляя цианоз, отеки;
б) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.; пальпацию - верхушечный толчок; перкуссию - границы сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ритм (правильный или аритмия), ЧСС;
в) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука может свидетельствовать о застое; измерение частоты дыхания;
г) осмотр живота - границы печени, свободная жидкость;
д) измерение пульса, АД.
Наибольшую информативность для диагностики СН при физикальном исследовании имеют:
- III тон сердца;
- латерально смещенный верхушечный толчок.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование крови - выявление лейкоцитоза и ускорения СОЭ может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например, застойная или инфарктная пневмония).
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков, признаки гиперкалиемии (имеет значение при применении ингибиторов АПФ), признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА
Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости. Нулевой или отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной) указывает на задержку жидкости.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:
- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждает диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.
Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.
БОЛЬНЫЕ С ВПЕРВЫЕ ПОЯВИВШИМИСЯ ПРИЗНАКАМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, дыхательная недостаточность) рекомендуется определение:
- структуры и функции сердца;
- гемоглобина крови;
- креатинина сыворотки крови;
- общего билирубина сыворотки крови и его фракций;
- общего белка крови и его фракций;
- белка и осадка мочи;
- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
При нарушении движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:
- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;
- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);
- нарушения региональной сократимости миокарда.
ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ
Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства C).
В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:
- исследование функции щитовидной железы;
- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить / выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);
- исключить алкоголизм.
Для исключения / подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:
- исследование электролитов крови (калий, магний);
- суточное мониторирование ЭКГ.
БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
7.2.11. Требования к лечению
амбулаторно - поликлиническому
Код |
Название |
Кратность |
01.10.001 |
Сбор анамнеза и жалоб при патологии |
Согласно |
01.10.005 |
Аускультация при патологии сердца и |
Согласно |
02.10.002 |
Измерение частоты сердцебиения |
Согласно |
02.12.001 |
Исследование пульса |
Согласно |
02.12.002 |
Измерение артериального давления на |
Согласно |
09.28.022 |
Определение объема мочи |
Согласно |
25.10.001 |
Назначение лекарственной терапии при |
Согласно |
25.10.002 |
Назначение диетической терапии при |
1 |
25.10.003 |
Назначение лечебно - оздоровительного |
1 |
02.01.001 |
Измерение массы тела |
По потребности |
04.10.002 |
Эхокардиография |
По потребности |
05.10.001 |
Регистрация электрокардиограммы |
По потребности |
05.10.004 |
Холтеровское мониторирование |
По потребности |
05.10.007 |
Расшифровка, описание и интерпретация |
По потребности |
06.09.008 |
Рентгенография легких |
По потребности |
08.05.004 |
Исследование уровня лейкоцитов в крови |
По потребности |
08.05.006 |
Соотношение лейкоцитов в крови |
По потребности |
09.05.003 |
Исследование уровня общего гемоглобина |
По потребности |
09.05.017 |
Исследование уровня мочевины в крови |
По потребности |
09.05.020 |
Исследование уровня креатинина в крови |
По потребности |
09.05.021 |
Исследование уровня общего билирубина в |
По потребности |
09.05.022 |
Исследование уровня фракций билирубина |
По потребности |
09.05.030 |
Исследование уровня натрия в крови |
По потребности |
09.05.031 |
Исследование уровня калия в крови |
По потребности |
09.28.001 |
Исследование осадка мочи |
По потребности |
11.05.001 |
Взятие крови из пальца |
По потребности |
11.12.003 |
Внутривенное введение лекарственных |
По потребности |
12.05.001 |
Исследование оседания эритроцитов |
По потребности |