---

- с небольших доз.

В следующих ситуациях рекомендуется начинать терапию ингибиторами АПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства C):

- пациентам с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);

- пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);

- получающим высокие дозы вазодилататоров;

- лицам старше 70 лет.

2 - 4-я неделя терапии:

- увеличение дозы до целевой / поддерживающей;

- оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт. ст.), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).

Дальнейшая терапия:

- продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;

- оценка побочных реакций препарата.

При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН, ЛОЗАРТАН. Показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства B);

- для всех перечисленных лекарств этой группы режим дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное титрование дозы от меньшей к большей, которая является поддерживающей;

- для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1 раз/сут., средняя поддерживающая доза - 50 мг/сут.; режим титрования дозы от начальной до поддерживающей проводится с недельным интервалом (то есть 1 неделя приема - 12,5 мг 1 раз/сут., 2 неделя - 25 мг 1 раз/сут., 3 неделя - 50 мг 1 раз/сут.);

- для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 - 80 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;

- для ирбесартана (апровеля) начальная доза составляет 75 - 150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:

- назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;

- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол).

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:

- назначаются при наличии у больного стенокардии;

- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол).

БЕТА-БЛОКАТОРЫ

БИСОПРОЛОЛ, КАРВЕДИЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ, ПРЕДУКТАЛ. В отношении этих препаратов получены данные, показывающие возможность улучшения прогноза и уменьшения смертности больных с СН (уровень убедительности доказательства A). Доказательств эффективности других бета-блокаторов при лечении СН не получено;

- назначают только в дополнение к ингибиторам АПФ или антагонистам рецепторов ангиотензина II; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются;

- начинают лечение с 1/8 средней терапевтической дозы (метопролол - 12,5 мг, бисопролол - 1,25 мг, карведилол - 3,125 мг);

- повышение дозы до оптимальной (метопролол - 150 мг раз/сут., бисопролол - 10 мг раз/сут., карведилол - 50 мг раз/сут.) проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 недели (общий срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).

В первые 2 недели терапии указанными препаратами может быть задержка жидкости, прогрессирование СН, что будет требовать увеличения дозы мочегонных.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

АМЛОДИПИН. Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ингибиторам АПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (уровень убедительности доказательства A);

- начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая - 10 мг раз/сут.

Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД ДИНИТРАТ, ИЗОСОРБИД МОНОНИТРАТ, НИТРОГЛИЦЕРИН ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются (уровень убедительности доказательства C);

- применяются при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;

- доза и режим приема препарата устанавливаются индивидуально в каждом конкретном случае;

- у больных с пороками сердца не влияют на прогноз СН или ухудшают его.

Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг) и изосорбида динитрата (суточная доза до 160 мг) дополнительно к дигоксину, мочегонным позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка; влияние на снижение смертности меньше, чем у ингибиторов АПФ (уровень убедительности доказательства A).

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ. Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:

- может применяться у больных с: мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (уровень убедительности доказательства C); ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства B);

- назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).

ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА назначаются при наличии дефицита железа, который усугубляет течение СН (убедительность доказательства C).

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АНТИБИОТИКИ назначаются при наличии инфекционных процессов (например, застойная пневмония). Алгоритм применения определяется конкретной патологией.

АНТИСЕПТИКИ

Используются для обработки ран при пункциях сосудов, полостей, а также при повреждении кожи (трофические язвы).

УНИТИОЛ назначается при передозировке сердечных гликозидов.

БОЛЬНЫЕ С НЕСТОЙКИМ КЛИНИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ОТ ТЕРАПИИ:

- следует определить основные возможные причины ускользания эффекта:

а) мерцательная аритмия, другие аритмии, брадикардия, нарастание клапанной регургитации, ишемия миокарда (в т.ч. бессимптомная);

б) чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики + ингибиторы АПФ);

в) нарушение режима диеты, алкоголь, др. лекарства;

г) инфекции, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, дисфункция щитовидной железы, анемии;

- провести коррекцию выявленной причины.

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:

- следует с осторожностью принимать сердечные гликозиды в связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом (например, периндоприла).

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:

- для того, чтобы предупредить рецидивы тахиаритмии при пароксизмальной форме мерцания предсердий, оправдано использование амиодарона (кордарона) или антиаритмических препаратов III класса (соталола и др.);

- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;

- при повышенном риске развития дигиталисной интоксикации можно использовать комбинацию малых доз дигоксина (0,125 - 0,25 мг/сут.) и бета-адреноблокатора (или дилтиазема);

- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или непрямого антикоагулянта; доза непрямых антикоагулянтов подбирается таким образом, чтобы поддерживать международный нормализационный индекс в пределах от 2,0 до 3,0, а у больных с тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.

БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ:

- используют ингибиторы АПФ и диуретики в дозах, при приеме которых достигается нормализация артериального давления;

- при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков добавляют гидралазин (апрессин), дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия (например, амлодипин или фелодипин), вышеуказанные бета-блокаторы.

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:

- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническим проявлениями аритмий;

- препаратом выбора является амиодарон, соталол;

- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ, ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА:

- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал).

БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:

- у неоперированных больных следует оценить возможность и целесообразность хирургической коррекции порока;

- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).

БОЛЬНЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с смешанной элиминацией (например, фозиноприла).

7.4.15. Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

Следует ограничить физическую нагрузку, которая потенциально может вызывать сердцебиение.

Необходимо индивидуально подобрать комплекс физической нагрузки, которая позволяет улучшить утилизацию кислорода периферическими тканями, предотвращает развитие мышечной атрофии, увеличивает физическую работоспособность.

7.4.16. Требования к уходу за пациентами

и вспомогательным процедурам

Характеристика медицинской помощи

по уходу за пациентом

Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:

- технику исследования пульса;

- методику определения водного баланса;

- технику определения АД самому себе;

- ведение дневника самоконтроля.

Динамика показателей, зарегистрированных в дневнике, обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2 - 3 дня.

Обучение близких уходу за тяжелобольным проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:

- технику исследования пульса;

- технику определения ЧДД;

- технику определения АД;

- технику определения водного баланса;

- ведение дневника за самочувствием и состоянием;

- технологию приготовления диетических блюд.

7.4.17. Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Потребление жидкости ограничивают двумя литрами в день. В жаркую погоду, при диарее, рвоте или высокой температуре можно увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.

Алкоголь может повреждать миокард и вызывать аритмии. Его необходимо исключить или употреблять только в умеренных количествах.

Пример диеты приведен в Приложении 1.

7.4.18. Форма информированного добровольного согласия

пациента при выполнении протокола

См. Приложение 2.

7.4.19. Дополнительная информация для пациента

и членов его семьи

См. Приложение 3.

7.4.20. Правила изменения требований при выполнении

протокола и прекращение действия требований протокола

При отсутствии признаков СН (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически - лечебных мероприятий, при отсутствии СН пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим / выявленным заболеванием / синдромом.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически - лечебных мероприятий, наряду с признаками СН, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего лечению СН, и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием / синдромом.

7.4.21. Возможные исходы и их характеристика