7.7.16. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:
а) акцентируют внимание на выявлении признаков:
- застоя в малом и большом кругах кровообращения - ослабление дыхания, влажных хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени, отеки нижних конечностей, пояснично - крестцовой области, набухшие шейные вены;
- активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
б) уточняют, при возможности, причину СН; определяют наличие шумов в сердце, особенностей тонов и пр.
С этой целью последовательно проводят:
а) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно - жировой клетчатки (в направлении лицо - верхние конечности - нижние конечности - пояснично - крестцовая область) - цианоз, отеки;
б) определение пульса: артериального - слабый пульс при состояниях, характеризующих малым ударным выбросом ЛЖ и повышенным ПСС, альтернирующий - может указывать на тяжелую левожелудочковую недостаточность и пр.; яремного венозного - характерен для тяжелой правожелудочковой СН;
в) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.; пальпацию - верхушечный толчок, характер которого определяется основным заболеванием, приведшим к СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ЧСС;
г) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука, влажные хрипы могут свидетельствовать о застое, измерение ЧДД;
д) осмотр, перкуссию и пальпацию живота - границы печени, свободная жидкость;
е) измерение АД.
Наибольшую информативность при диагностике СН в данном случае имеют:
- набухшие шейные вены;
- III тон сердца;
- латерально смещенный верхушечный толчок;
- влажные хрипы в легких;
- увеличение печени.
Отсутствие динамики клинических симптомов (по данным анамнеза, сравнительного осмотра) в течение нескольких недель свидетельствует о стабильности СН.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА
Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости - нулевой или отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной мочи) указывает на задержку жидкости в организме.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование мочи - выявление протеинурии может свидетельствовать о застойной почке, но одновременное наличие в осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере будет указывать на почечную этиологию отеков (например, гломерулонефрит).
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭКГ-исследование проводят с целью определения возможной причины СН. Оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков. Необходимо также выявление признаков гиперкалиемии (высокие зубцы Т), что имеет значение для назначения ингибиторов АПФ.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:
- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждает диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.
Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.
БОЛЬНЫЕ С ВПЕРВЫЕ ПОЯВИВШИМИСЯ ПРИЗНАКАМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, нерфотический синдром) рекомендуется определение:
- строения и функции сердца;
- гемоглобина;
- креатинина сыворотки;
- общего билирубина и его фракций;
- общего белка и его фракций;
- белка и осадка мочи;
- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:
- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;
- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);
- нарушения региональной сократимости миокарда.
ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ
Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (уровень убедительности доказательства C).
В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:
- исследование функции щитовидной железы;
- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить / выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);
- исключить алкоголизм.
Для исключения / подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:
- исследование электролитов крови (калий, магний);
- суточное мониторирование ЭКГ.
БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
Более сложные методы исследования (например, стресс - эхокардиография), как правило, при данной модели пациента не проводятся.
7.7.17. Требования к лечению
амбулаторно - поликлиническому
Код |
Название |
Кратность |
01.10.001 |
Сбор анамнеза и жалоб при патологии |
Согласно |
01.10.005 |
Аускультация при патологии сердца и |
Согласно |
02.10.002 |
Измерение частоты сердцебиения |
Согласно |
02.12.001 |
Исследование пульса |
Согласно |
02.12.002 |
Измерение артериального давления на |
Согласно |
05.10.001 |
Регистрация электрокардиограммы |
Согласно |
05.10.007 |
Расшифровка, описание и интерпретация |
Согласно |
09.28.022 |
Определение объема мочи |
Согласно |
25.10.001 |
Назначение лекарственной терапии при |
Согласно |
25.10.002 |
Назначение диетической терапии при |
Согласно |
25.10.003 |
Назначение лечебно - оздоровительного |
Согласно |
02.01.001 |
Измерение массы тела |
По потребности |
04.10.002 |
Эхокардиография |
По потребности |
06.09.008 |
Рентгенография легких |
По потребности |
06.10.001 |
Рентгеноскопия сердца и перикарда |
По потребности |
09.05.003 |
Исследование уровня общего гемоглобина |
По потребности |
09.05.017 |
Исследование уровня мочевины в крови |
По потребности |
09.05.020 |
Исследование уровня креатинина в крови |
По потребности |
09.05.021 |
Исследование уровня общего билирубина в |
По потребности |
09.05.022 |
Исследование уровня фракций билирубина |
По потребности |
09.05.030 |
Исследование уровня натрия в крови |
По потребности |
09.05.031 |
Исследование уровня калия в крови |
По потребности |
09.28.001 |
Исследование осадка мочи |
По потребности |
11.12.002 |
Катетеризация кубитальной и других |
По потребности |
11.12.003 |
Внутривенное введение лекарственных |
По потребности |
12.05.001 |
Исследование оседания эритроцитов |
По потребности |
12.05.026 |
Исследование уровня кислорода крови |
По потребности |
12.05.027 |
Определение протромбинового (тромбо- |
По потребности |
7.7.18. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
При лечении необходимо при каждом осмотре пациента, в среднем 1 раз в 2 недели, контролировать состояние больного, проводя аускультацию сердца и легких, контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно - инструментальных исследований, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно - оздоровительного режима.
Отсутствие динамики клинических проявлений (цианоза, одышки, застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения и др.) свидетельствует о стабильности состояния.
7.7.19. Требования к лекарственной помощи
Наименование группы |
Кратность (продолжи- |
Средства для лечения сердечной недостаточ- |
Постоянно |
Диуретики |
Согласно алгоритму |
Антиангинальные средства |
Согласно алгоритму |
Гипотензивные средства |
По потребности |
Ненаркотические анальгетики и нестероидные |
По потребности |
Противоаритмические средства |
По потребности |
Средства, влияющие на систему свертывания |
По потребности |
Противоанемические средства |
По потребности |
7.7.20. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН. Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства A).
У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна, чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства C).
Режим терапии:
- дозу определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина составляет 0,25 - 0,5 мг/сут.;
- превышение суточной дозы дигоксина 0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных;
- проводится регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего нарушений сердечного ритма и проводимости), для чего рекомендуется ЭКГ, при возможности - суточное мониторирование по Холтер;
- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем, на 50%; эритромицина, тетрациклина - на 30 - 50%; антацидов, холестирамина - на 10 - 20%.
АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ
Ранее подобранный диуретик (комбинацию диуретиков) принимают в поддерживающей дозе в утренние часы натощак (усвояемость снижается после приема пищи). Режим приема устанавливается индивидуально.
Возможно:
- назначение калийсберегающих диуретиков совместно с ингибиторами АПФ, так как риск развития гиперкалиемии минимален;
- парентеральное введение диуретиков (при нарушении всасывания, в том числе на фоне отечного синдрома);
- применение комбинации диуретиков.
В процессе терапии проводится:
- определение диуреза (в среднем 1 раз/месяц);
- измерение АД;
- оценка побочных реакций препарата.
Рекомендуется также измерение массы тела, мочевины, креатинина, калия сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).