Всякие исследования врачом и особенно в экспертных целях должны проводиться с большим тактом и не вызывать ятрогенных заболеваний или состояний. У женщин, не живших половой жизнью, следует прибегнуть, при наличии к этому показаний, к ректальному способу исследования.
Пояснения к статьям
Ст. 65 и 70. Опущение стенок влагалища и выпадение матки является различными степенями выраженности одной и той же патологии, этиологическим моментом которой служит несостоятельность тазового дна, развивающаяся после разрывов промежности.
Начальная форма опущения влагалищных стенок и матки служит противопоказанием для работы с виброинструментами и к тяжелой физической работе, более выраженные формы (ректоцеле, цистоцеле, выпадение матки) служат противопоказанием для работы во всех профессиях железнодорожного транспорта. Своевременное и правильно проведенное оперативное лечение полностью ликвидирует патологический процесс и восстанавливает трудоспособность женщин.
Обширные кровоточащие эрозии и эрозивные эктропионы являются предраковыми состояниями, поэтому нуждаются в тщательном обследовании и соответствующем лечении.
Ст. 66. Фибромы матки, протекающие «без осложнений», не служат противопоказанием для работы на железнодорожном транспорте. Фибромы, протекающие с осложнениями или достигшие размеров 14-ти недельной беременности или более, являются противопоказанием к работе во всех профессиях железнодорожного транспорта, связанных с движением поездов.
Всякую опухоль придатков матки следует рассматривать как пролиферирующую, иногда переходящую в злокачественное новообразование. Нередко возникает такое осложнение, как перекрут ножки кисты, сопровождающееся явлениями «острого живота», требующее срочного оперативного вмешательства. Допускать к работе можно только после оперативного вмешательства.
Ст. 69. Расстройства менструального цикла не всегда являются следствием заболеваний половой сферы женщины. Нередко они сопровождают общесоматические, нервные, эндокринные заболевания, в той или иной степени влияют на психическое состояние женщины, снижая ее трудоспособность. В ряде случаев расстройства менструации могут быть противопоказанием к профессиональной деятельности женщин на транспорте.
Ст. 71. Женщины, страдающие воспалительными заболеваниями половые органов, длительно и часто болеющие, не могут быть использованы на работах во всех профессиях, связанных с движением поездов.
Трудоустройство женщин на время беременности осуществляется администрацией предприятия, согласно кодексам законов о труде, по предъявлении справки, выданной медицинским учреждением. При трудоустройстве беременной женщины из профессий, связанных с движением, необходимо учитывать два основных фактора — обеспечение безопасности движения поездов и предупреждения воздействия различных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья беременной женщины и развитие внутриутробного плода. На весь период беременности со дня ее установления необходимо считать противопоказанной работу в следующих профессиях: группа водителей, кондукторы грузовых поездов, станционноманевровая группа, монтеры и другие рабочие группы пути, в группе электрификации, СЦБ и связи — обслуживающие контактную сеть. Требуют трудоустройства в процессе развития беременности (с 20 недель и ранее) женщины и других профессий (не вошедших в профессии, указанные выше, как требующие трудоустройства с момента установления беременности): группа, сопровождающая поезда, оставшиеся профессии станционнораспорядительной группы, группы пути, группы электрификации, СЦБ и связи.
5. Для офтальмологов
Офтальмологический кабинет должен быть не менее в длину (чтобы можно было определять остроту зрения с 5-метрового расстояния), иметь затемненную комнату или кабину, необходимую аппаратуру и медицинское оборудование.
Для этого помещения, где больные ожидают приема, и глазной кабинет должны быть хорошо освещены, так как в период ожидания глаза адаптируются к имеющемуся уровню освещенности и тем самым готовятся к исследованию. Помещения для ожидания приема освидетельствуемых офтальмологом должны иметь освещенность на полу не ниже 75 лк при применении светильников с лампами накаливания и 150 лк при применении светильников с люминесцентными лампами (К. Е. 0. должен быть не ниже 0,75%). В офтальмологических кабинетах общее освещение от светильников лампами накаливания должно быть не ниже 100 лк на высоте от пола и 200 лк на той же высоте от светильников с люминесцентными лампами (К. Е. 0. не ниже 1,25%)[3][3].
Осмотр начинается с анамнеза, при котором необходимо кроме прочего выяснить характер ночного зрения[4][4] (нет ли гемералопии), особенно у лиц, поступающих на водительские профессии.
При осмотре освидетельствуемых вначале производится исследование функций, а затем анатомического состояния органа зрения.
Определяются цветоощущение, острота зрения, поля зрения контрольным методом, проводится наружный осмотр глаз (величина и подвижность глазных яблок, глазные щели, веки, положение слезных точек, состояние слезного мешка и конъюнктивы век). Лупой при боковом освещении осматривают склеру, роговицу, переднюю камеру, радужку, зрачок и хрусталик. Состояние хрусталика и стекловидного тела проверяют в проходящем свете. Проводится скиаскопия. При офтальмоскопии обращается внимание на диск зрительного нерва, область желтого пятна, периферию глазного дна и состояние сосудов сетчатки. По показаниям проводятся исследования темновой адаптации, внутриглазного давления и другие исследования. Исследования всех зрительных функций проводятся у освидетельствуемых, находящихся в спокойном состоянии, не утомленных поездкой, бессонницей и т. д. (в противном случае возможно, например, снижение остроты зрения на 0,1—0,2).
1. Острота зрения определяется с помощью таблиц Головина-Сивцева (буквенные оптотипы и кольца Ландольта), вставленных в аппарат для определения остроты зрения и размещенных на стене, противоположной окну. Нижний край аппарата для определения остроты зрения должен находиться на высоте от пола.
Освещенность таблиц в 700 лк создается обычной (с колбой из прозрачного стекла) электрической лампой в 40 ватт 220 вольт, расположенной от них на расстоянии , и спереди закрытой отражателем.
Если в осветительной сети напряжение не 220 вольт, а 110—127, то освещенность от лампы такого напряжения будет в 1,2—1,3 раза выше.
В целях единообразия соизмерения применение ламп меньшей и большей мощности недопустимо, поскольку это снизит точность определения остроты зрения (последняя может оказаться меньше истинной: при менее мощной лампе — из-за недостаточной освещенности таблицы, при более мощной — из-за большей яркости, оказывающей ослепляющее действие на глаз).
Таблицы ежегодно должны обновляться. Острота зрения проверяется монокулярно без коррекции и с коррекцией (причем второй глаз заслоняется непрозрачным щитком, который не должен касаться глаза исследуемого, так как после надавливания им на глазное яблоко острота зрения снижается).
При исследовании испытуемый должен держать голову прямо, не рассматривая таблицы сбоку и не прищуриваясь.
Оптотипы в таблицах показывают хорошо различимой указкой, конец которой располагается точно под экспонируемым знаком, но так, чтобы между ними оставался достаточный промежуток.
С целью исключить элемент угадывания буквенного оптотипа, сделать все знаки в таблице идентичными по узнаваемости и одинаково удобными для обследования, целесообразно определять остроту зрения по кольцам Ландольта, что повысит достоверность определения остроты зрения; переходить от показа более мелких знаков к более крупным и показывать их не подряд, а вразбивку.
Если освидетельствуемый в течение 2—3 секунд не может правильно назвать знака, то дальнейшее его экспонирование следует прекратить.
Учитывается полная острота зрения по тому ряду таблицы с наименьшими по величине знаками, в котором освидетельствуемый еще правильно читает все знаки. Для рядов, соответствующих остроте зрения 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 при ошибочном чтении не более чем одного знака на один ряд острота зрения также считается полной.
Для определения остроты зрения ниже 0,1 (от 0,09 до 0,01) следует пользоваться оптотипами Поляка (или обычной методикой, считая различение первого ряда знаков таблицы с расстояния за остроту зрения равную 0,02).
При анизометропии острота зрения определяется с практически переносимой бинокулярной коррекцией, т. е. с разницей корригирующих стекол для лучшего и худшего глаза обычно не выше 2,0 Д.
При снижении остроты зрения она должна быть выявлена и точно определена причина ее понижения.
Рефракция должна быть определена с помощью скиаскопии или рефрактометрии. Полученные при скиаскопии результаты проверяют субъективным методом (стеклами).
При расхождении данных скиаскопии и субъективного исследования более чем на 1,0 Д следует определить для каждого глаза в отдельности положение ближайшей точки ясного зрения.
Положение ближайшей точки ясного зрения должно соответствовать рефракции, возрасту. При затруднении скиаскопии из-за узости зрачков следует изменить порядок исследования. Вначале проводят субъективное исследование рефракции стеклами и определяют положение ближайшей точки ясного зрения. После этого (при отсутствии противопоказаний к применению мидриатиков) в глаз вводят 1% раствор гоматропина, или 0,5% раствор амизила, или 1% раствор циклобарина, или 3% раствор эфедрина, или 1% раствор фенамина. В сомнительных случаях скиаскопия проводится в условиях циклоплегии, т. е. возможно более полного расслабления аккомодации путем повторных закапываний 1% раствора гоматропина или 0,5% раствора амизила (по 1—2 капли трижды с промежутками в 2—3 минуты), а при необходимости 0,5—1% раствора атропина.
Лицам старше 35 лет медикаментозное расслабление аккомодации производят лишь в тех случаях, когда без этого уточнить рефракцию не удается. Циклоплегические средства применяют после предварительного измерения внутриглазного давления.
Применять циклоплегию необходимо:
— при степенях аметропии, близких к установленным пределам (для данной категории освидетельствуемых);
— для уточнения вопроса о пригодности или непригодности освидетельствуемых, поступающих в железнодорожные учебные заведения, особенно лиц молодого возраста;
— для уточнения рефракции и остроты зрения при аметропии, плохо поддающейся коррекции;
— при подозрении на спазм аккомодации (особенно у лиц молодого возраста), характеризующийся сбивчивыми показаниями остроты зрения, колеблющимися данными рефракции и неустойчивыми показаниями в отношении ближайшей точки ясного зрения;
— при сомнении в правильности субъективных показаний освидетельствуемых.
Повышение остроты зрения с приставлением диафрагмы, при зрачках, расширенных медикаментозно, свидетельствует о наличии некорригированной или неправильно корригированной аметропии.
Для снятия пареза аккомодации и мидриаза, вызванных инстилляцией указанных выше мидриатиков, достаточно закапать в глаз раствор 1—2% пилокарпина или в отдельных случаях армина 1:20000 (при атропиновом мидриазе).
2. Поле зрения должно исследоваться во всех случаях контрольным методом, а в сомнительных случаях периметром. Самым простым методом исследования поля зрения, не требующим никаких приборов, отнимающим всего несколько минут, но вместе с тем дающим достаточно определенную и сравнительно точную информацию, является контрольный метод Дондерса. Сущность контрольного метода заключается в сравнении поля зрения обследуемого (пациента) с полем зрения врача (исследователя), которое должно быть нормальным (или известным). Поместив больного спиной к свету, врач садится против него на расстоянии . Закрыв один глаз обследуемого, врач закрывает свой глаз, противоположный закрытому глазу больного. Обследуемый фиксирует взглядом глаз врача и отмечает момент появления пальца или другого объекта, который врач плавно передвигает с разных сторон от периферии к центру на одинаковом расстоянии между собой и пациентом. Сравнивая показания обследуемого со своими, врач может установить изменения границ поля зрения и наличие в нем дефекта.
3. Мышечное равновесие у всех поступающих на водительские профессии определяется прежде всего выявлением установочного движения (проба с установочным движением). Установочное движение указывает на имеющееся скрытое косоглазие, но при сохранении бинокулярного зрения. Одним из методов исследования бинокулярного зрения без применения оптических приборов является метод Кальфа (проба на промахивание, опыт со спицами), который заключается в том, что испытуемому предлагается попасть сбоку или сверху концом проволоки (для этой цели можно использовать выпрямленные канцелярские скрепки, стержни шариковых ручек, карандаши и т. п.) в проволоку, находящуюся в руке врача, чтобы совместить их по оси. При наличии бинокулярного зрения задача легко выполнима. Если у освидетельствуемого нарушено бинокулярное зрение, он промахнется, ибо пространственная локализация есть прямая функция бинокулярного зрения. Аналогичного характера — проба с чтением за карандашом, проба с призмой, опыт Соколова с «дырой в ладони» и др. При необходимости бинокулярное зрение исследуется на четырехточечном цветовом приборе (а также на приборе для функционального исследования бинокулярного зрения, синоптофоре и др.). Наличие бинокулярного зрения показывает, что содружественного косоглазия нет.
4. При подозрении на наличие расстройства слезоотводящих путей производится цветная слезоносовая проба с 2% раствором флюоресцеина или 3% р-ром колларгола (проба Веста). Время пробы 5 минут.
5. Осмотр испытуемых 40 лет и старше заканчивается измерением внутриглазного давления тонометром Маклакова (массой ).
При внутриглазном давлении выше или разнице между правым и левым глазом свыше рт. ст. испытуемому следует провести полное обследование на возможное наличие у него глаукомы, после чего принять экспертное решение о годности его к данной профессии.
