Деятельность всей группы руководящего состава сопровождается нервно-эмоциональным напряжением, обусловленным ответственностью за обеспечение безопасности движения и проведением заданного объема работ.
* *
*
При медицинском освидетельствовании лиц, входящих в VII профессиональную группу, в первую очередь должны быть исключены психические заболевания, выраженные органические заболевания ЦНС; в удовлетворительном состоянии должны быть зрение и слух.
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 6 |
|
|
к приказу Министра путей сообщения СССР от 7 июля . № 23 Ц |
ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРАВИЛ МЕДИЦИНСКОГООСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ РАБОТНИКОВЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТАИ МЕТРОПОЛИТЕНА, СВЯЗАННЫХС ДВИЖЕНИЕМ ПОЕЗДОВ
Основной задачей Правил медицинского освидетельствования лиц, вновь поступающих, и периодического освидетельствования работающих на железнодорожном транспорте и метрополитене в профессиях, связанных с движением поездов, является обеспечение приема и сохранение работников, отвечающих требованиям безопасности движения поездов.
При медицинском освидетельствовании следует руководствоваться таблицами общих и частных для каждой профессии противопоказаний.
В случаях выявления острого заболевания или признаков выраженного обострения хронического, экспертное заключение откладывается до окончания курса лечения и в случаях, требующих операции, до окончания послеоперационного периода. В неясных случаях экспертное заключение выносится после стационарного обследования в специализированном отделении.
При определении противопоказаний следует учитывать и необходимость в конкретном случае поддерживающей лекарственной терапии с оценкой возможного отрицательного влияния необходимых медикаментов на профессионально значимые функции.
МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Для терапевтов
1. Обследование включает опрос жалоб, сбор анамнеза, объективное физикальное обследование с измерением артериального давления. При периодическом освидетельствовании необходимы данные амбулаторной истории болезни по диспансерному наблюдению, а для локомотивных бригад и обобщенные данные предрейсовых осмотров.
Из лабораторно-инструментальных исследований обязательны общие анализы крови, мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография), ЭКГ. При наличии показаний применение других специальных методов.
2. Для выявления и определения стадии гипертонической болезни руководствоваться следующими методическими указаниями. Особое внимание уделять правильности измерения артериального давления. Артериальное давление измерять на обеих руках, в спокойном состоянии обследуемого, сидя в теплом, тихом помещении. При повышенном артериальном давлении измерение производить трижды с интервалом в 3 минуты. К учету принимаются наиболее низкие показатели из трех измерений на руке с более высоким давлением.
При оценке уровня артериального давления учитывать, с одной стороны, возможность повышения давления от самой процедуры обследования, с другой стороны — снижение его в случае приема обследуемым гипотензивных средств. Существенную помощь в оценке общего уровня давления может оказать знакомство с предшествующими цифрами по медицинской документации. В определении наличия и стадии гипертонической болезни учитывать данные ЭКГ, рентгенологического исследования сердца, анализа мочи, глазного дна. Исследование последнего производится по показаниям. Дифференциальный диагноз проводится с симптоматическими и гипертониями.
Гипертоническая болезнь классифицируется на 3 стадии* :
I стадия — периодическое или постоянное, но незначительное, повышение давления без явных изменений со стороны мозга, сердца, почек, сосудов глазного дна;
II стадия — повышение артериального давления, сопровождающееся признаками гипертрофии левого желудочка сердца, умеренными изменениями со стороны сосудов глазного дна. Как правило, при этом имеется относительно стойкое умеренное повышение давления;
III стадия — наличие хотя бы одного из следующих признаков: выраженной дилатации левого желудочка, левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, больших изменений со стороны сосудов глазного дна с ухудшением зрения, хронической почечной недостаточности, инсультов, инфарктов. Артериальное давление в момент обследования высокое, но может быть и не всегда повышенным.
В экспертном отношении злокачественная форма гипертонической болезни может быть приравнена к III стадии.
3. В диагностике ишемической болезни сердца (ИБС) необходимо учитывать, что часто может быть диссимуляция жалоб (стенокардии), и тогда на первый план выходит значимость объективные методов исследования, в первую очередь ЭКГ. В сомнительных случаях, когда имеется подозрение на ИБС, а ЭКГ нормальная, показано снятие ее с физической нагрузкой (велоэргометрия, проба Мастера и т. п.). В случае необходимости дифференциальной диагностики ИБС с другими заболеваниями при наличии изменений на ЭКГ — повторное снятие ЭКГ после дачи нитроглицерина, калия, обзидана.
При подозрении на рубцовые изменения в миокарде для их подтверждения дополнительно проводить рентгеновское исследование сердца, включая рентгенокимографию.
В диагностике ИБС существенное дополнительное значение придается наличию выраженного атеросклероза в других областях (исследование центральной нервной системы, рентгеновское исследование аорты, исследование сосудов нижних конечностей, изучение показателей жирового обмена).
Классификация ИБС:
I. Стенокардия.
1. Стенокардия напряжения.
1.1. Стабильная.
1.2. Прогрессирующая (нестабильная).
2. Стенокардия покоя.
3. Варианты и эквиваленты стенокардии.
II. Инфаркт миокарда.
III. Промежуточные формы (мелкоочаговый инфаркт, повреждение миокарда).
IV. Кардиосклероз.
1. Постинфарктный кардиосклероз, включая хроническую аневризму.
2. Диффузный кардиосклероз.
П р и м е ч а н и е. Особо выделяются формы; а) с недостаточностью кровообращения; б) с нарушением ритма сердца.
В экспертном отношении целесообразно выделять и учитывать функциональный класс стенокардии:
I класс. Обычная физическая активность (ходьба по ровной местности или небольшой подъем по лестнице) не вызывает стенокардию. Стенокардия проявляется при большой, быстро выполняемой или продолжительной нагрузке или сразу после ее прекращения. ЭКГ нормальная в покое и может изменяться при физической нагрузке.
II к л а с с. Небольшое ограничение физической активности. Стенокардию вызывает обычная ходьба на протяжении более или подъем по лестнице на один этаж, в гору, ходьба после еды, при ветре, в холод; стенокардия под влиянием эмоционального напряжения. ЭКГ в покое чаще нормальная, но может быть и измененной.
III к л а с с. Выраженное ограничение физической активности. Стенокардия появляется при обычной ходьбе на расстояние 100—120 м. Возможны редкие приступы стенокардии покоя. ЭКГ нередко изменена в покое.
IV к л а с с. Неспособность выполнять любую физическую работу без дискомфорта. Появляются типичные приступы стенокардии покоя. ЭКГ, как правило, изменена, но может оставаться нормальной в покое.
4. Классификация недостаточности кровообращения:
Н0 — отсутствие субъективных и объективных признаков недостаточности кровообращения.
Н1 — субъективные симптомы: одышка, сердцебиение, чувство необычной усталости при сравнительно небольшом напряжении. Могут быть отдельные объективные признаки — незначительные отеки ног к вечеру, небольшое преходящее увеличение печени. (Для диагностики этой стадии уместно определение толерантности к физической нагрузке с помощью велоэргометрической пробы ) .
Н2 — отчетливо выражены объективные признаки: цианоз, отеки ног, застойная печень, застойные явления в легких. Указанные субъективные признаки выражены больше, приходится делать перерывы в работе, работоспособность у большинства лиц значительно понижена. Под влиянием лечения может наступить полное восстановление кровообращения.
Н3 — более резко выражены застойные явления в малом и большом кругах кровообращения с дистрофическими изменениями в органах. Даже энергичная терапия не приводит к полной компенсации.
5. Для уточнения диагноза болезни легких необходимо углубленное рентгенологическое (рентгенотомографическое) обследование, анализы мокроты, туберкулиновые пробы, при показаниях в стационаре — бронхоскопия и/или бронхография. Из функциональных методов в первую очередь показано определение, функций внешнего дыхания, сравнение рентгенологических снимков, произведенных на фазах глубоких вдоха и выдоха.
Кроме нозологической диагностики, учета распространенности и активности воспалительного процесса, необходимо уточнение степени дыхательной недостаточности.
0 степень — отсутствуют субъективные и объективные признаки.
I степень — одышка при обычной физической нагрузке, начальные изменения функций внешнего дыхания. На ЭКГ могут быть признаки хронического легочного сердца.
II степень — одышка при небольшой физической нагрузке, легкий цианоз, выраженные изменения функций внешнего дыхания, на ЭКГ и клинически часто определяются признаки хронического легочного сердца.
III степень — одышка в покое. выраженный цианоз, резкие изменения функций внешнего дыхания, ЭКГ и клинические признаки хронического легочного сердца.
Классификация хронической пневмонии:
I стадия. Затянувшееся воспаление легких, длящееся более 8 недель, а также хронические бронхиты, осложненные повторными пневмониями одной и той же локализации.
II с т а д и я. Характеризуется сравнительно частыми обострениями воспалительного процесса в легких, пневмосклерозом, бронхоэктазами и эмфиземой. Процесс может развиваться либо по типу бронхоэктатической болезни, либо по типу диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких. Кроме того, процесс может быть ограниченным или распространенным.
III с т а д и я. Частые рецидивы хронической пневмонии и преобладание в клинической картине стойких симптомов, связанных с выраженным пневмосклерозом и/или бронхоэктазами, эмфиземой легких.
В классификациях хронических бронхитов, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы, эмфиземы легких употребляются обычно классификации с выделением легкой, средней и тяжелой форм или эквивалентные I, II и III стадии.
При заболеваниях почек из лабораторных методов, кроме общего анализа мочи, по показаниям определять удельный вес в течение суток, остаточный азот, мочевину, белок крови, производить посев мочи на микобактерии туберкулеза и производить общий бактериологический анализ.
В экспертной оценке при болезнях почек руководствоваться следующей классификацией по стадиям:
I стадия — нормальная функция почек (максимальная относительная плотность мочи при пробе по Зимницкому или упрощенных концентрационных пробах не ниже 1025; азотистые шлаки не повышены). Артериальное давление может быть нормальным или гипертония соответствует I стадии (см. выше). Отсутствуют выраженные изменения на глазном дне, нет нарушений зрения. Нет выраженного нефротического синдрома, макрогематурии.
II стадия — начальные признаки хронической почечной недостаточности (ХПН) с небольшим повышением азотистых шлаков. Могут быть: выраженная артериальная гипертония, соответствующая II стадии; выраженные изменения на глазном дне, но без нарушения зрения; выраженный нефротический синдром; макрогематурия.
III стадия — выраженные признаки ХПН с явным повышением азотистых шлаков (даже без клиники уремии). Могут быть: артериальная гипертония, соответствующая III стадии; резко выраженные изменения глазного дна, нарушение функции зрения; нефротический синдром резкой степени.
Пояснения к статьям
Ст. 1. Синусовая аритмия, умеренная тахикардия или конституциональная брадикардия не являются противопоказанием. Редкая, преходящая экстрасистолия, частичная преходящая или стойкая атриовентрикулярная блокада I степени не являются абсолютными противопоказаниями для старослужащих. Стойкая идиопатическая мерцательная аритмия без субъективных и объективных расстройств не является абсолютным противопоказанием для старослужащих.
Ст. 2. Состояние после комиссуротомии при отсутствии выраженной недостаточности кровообращения, при синусовом ритме не является абсолютным противопоказанием для старослужащих.
Ст. 4. К экспертизе острых и подострых форм ИБС следует относиться так же, как к острым заболеваниям вообще.
Ст. 11. Критерии компенсации эндокринных заболеваний: сахарный диабет — стабильная масса тела при легкой форме без таблетированных препаратов, гликемия натощак до 6 ммоль/л, после еды — до 8,3 ммоль/л; при форме средней тяжести на таблетированных препаратах колебания гликемии в течение суток от 8,3 до 11,1 моль/л. При необходимости инсулинотерапии работа в профессиях, связанных с движением поездов, противопоказана.
Гиперфункция щитовидной железы — размеры зоба I — III степени, число сердечных сокращений до 85 ударов в минуту, офтальмопатия I степени, нет выраженного похудания, большого тремора.
Гипофункция щитовидной железы — на адекватной терапии стабильный вес, отсутствие сухости кожи и нарушений координации движений, частота сердечных сокращений не ниже 60 ударов в минуту, ЭКГ — нормальная (нормальный вольтаж), холестерин крови нормален.
Несахарный диабет — стабильная масса тела, диурез не более 2 литров в сутки, удельный вес мочи от 1005 и выше.
Ожирение I — II степени с тенденцией к снижению веса, отсутствие легочно-сердечной недостаточности и нарушений опорно-двигательного аппарата.
