Ст. 41. К этой статье относятся многообразные нарушения ЦНС, развившиеся после закрытых или проникающих травм черепа или позвоночника.
При наличии остаточных явлений недавно перенесенной травмы все вновь поступающие признаются негодными, а старослужащие, особенно водители, должны продолжительно и систематически лечиться в стационаре и амбулаторно до полного исчезновения посттравматических нарушений. На период поддерживающей терапии (до 4—12 мес.) при необходимости лица, связанные с движением поездов, должны быть переведены на работу с облегченными условиями. Если, несмотря на проведенное основное лечение и поддерживающую терапию, посттравматическая симптоматика не проходит, остается стойкой, что указывает на органический характер поражения (травматическая энцефалопатия), освидетельствуемый, как правило, переводится на работу в профессии, не связанные с движением поездов (кроме нескольких менее «авариеопасных» профессий — см. саму статью).
При отдаленных последствиях перенесенных травм мозга, особенно при неоднократном повторении, все вновь поступающие признаются негодными, а старослужащие подлежат лечению и правильному трудоустройству, позволяющему избежать рецидива посттравматической симптоматики.
При обследовании лиц, перенесших травму, следует обращать внимание на расстройства памяти, эмоциональной сферы, аффективные нарушения, дисфорию, характерологические сдвиги. головные боли, головокружение, повышенную утомляемость; из неврологических симптомов особое внимание обращается на наличие окулостатического синдрома (падение назад при конвергенции и аккомодации, падение в сторону при отведении глаз), вегетативно-сосудистые нарушения, нарушение иннервации глазодвигательной и лицевой мускулатуры. При наличии даже незначительных органических симптомов, эмоциональной неустойчивости или повышенной утомляемости или их сочетания освидетельствуемые, поступающие на работу в водительские профессии, признаются негодными, а поступающие в другие профессии — могут быть признаны годными в строго индивидуальном порядке.
Лица, у которых отмечались даже единичные припадки травматической эпилепсии, так же, как и при других ее формах, считаются негодными к работе в профессиях, связанных с движением поездов.
Все случаи открытых травм черепа при наличии костных дефектов, даже при отсутствии выраженных нервно-психических нарушений, являются противопоказанием к работе в профессиях, связанных с движением поездов (см. раздел «Хирургические болезни»).
Ст. 42. К этой статье относятся церебро-васкулярные заболевания с наклонностью к преходящим нарушениям мозгового кровообращения и дисциркуляторная энцефалопатия без грубых выпадений; состояния после преходящего нарушения мозгового кровообращения, субарахноидального кровоизлияния, не имеющие остаточных органических симптомов поражения центральной нервной системы.
Ст. 43. К этой статье относятся органические заболевания центральной нервной системы: последствия перенесенными инфекционных заболеваний головного и спинного мозга (энцефалиты, миэлиты, менингоэнцефалиты, менингиты, благоприятно протекающие или абортивные формы), а также медленно прогрессирующие заболевания: сирингомиелия, рассеянный склероз, неврогенные миопатии и другие наследственные заболевания центральной нервной системы без грубых нарушений функций, интоксикация лекарственными и ядовитыми веществами и др.
Статья служит противопоказанием для приема на работу, а старослужащие перечисленных в соответствующей графе профессий после амбулаторного или стационарного лечения могут быть допущены к своей прежней работе. На период лечения и последующего закрепления полученных результатов (6—12 мес.) часто необходимо временное отстранение от работы, связанной с движением поездов. Периодичность последующего медицинского осмотра устанавливается индивидуально.
Ст. 44. В статье выделяются заболевания периферической нервной системы, алгические формы и формы с нерезким выпадением моторных и чувствительных функций. Алгические формы радикулитов, плекситов имеют различную оценку в зависимости от их локализации и вызывающей причины. Формы, связанные с выраженными изменениями позвоночника — спинномозговой грыжей, сакрализацией, спондилолистезом, спондилоартритом, инфекционным спондилитом с последующей деформацией позвонков, как формы весьма стойкие и часто рецидивирующие, чаще являются противопоказанием для всех профессий и должностей. Однако и здесь необходимо исходить из тяжести и длительности рецидивов. Плексалгия и радикулоалгии, локализующиеся в шейно-плечевом отделе, должны рассматриваться как более ограничивающие трудоспособность по сравнению с пояснично-крестцовой областью, в особенности если поражается правая конечность.
При дискогенных радикулитах в случае успешного хирургического лечения при полном восстановлении функции позвоночника и при отсутствии выраженных органических изменений нервной системы старослужащих можно допускать к работе, кроме ряда профессий, указанных в самой статье (но не ранее, чем через 6 месяцев после операции).
Из черепно-мозговых нервов особого внимания заслуживают поражения лицевого и глазодвигательного нервов. Поражения первого без лагофтальма не является противопоказанием для работы ни для вновь поступающих, ни для старослужащих. При наличии лагофтальма может быть разрешена работа в условиях, исключающих возможность засорения глаз и влияния неблагоприятных температурных условий (холода, жары, ветра). При поражении III—IV пары — полная (односторонняя) офталмоплегия расценивается как отсутствие глаза; частичная офталмоплегия (птоз, косоглазие некомпенсированное) оценивается окулистом.
Остаточные явления после поражения периферических нервов нижних и верхних конечностей требуют тщательного изучения в смысле локализации поражения и степени нарушения функций, стадии процесса. В оценке на первом месте стоит выключение моторных функций. Распространенные, даже неглубокие поражения делают освидетельствуемых непригодными к работе, связанной с движением поездов. С ограниченными и неглубокими поражениями рабочие могут допускаться к выполнению той или иной работы. Так люди с легкими парезами мало- и большеберцовых нервов, не нарушающими в значительной степени функций ходьбы, могут быть использованы на работе (кроме водителей), не требующей длительной ходьбы и стояния.
Парезы отдельных нервов верхних конечностей в большей степени ограничивают выбор профессий, к которым работник может быть допущен, в особенности при поражении правой (основной рабочей) конечности. Однако и здесь нерезкий парез лучевого нерва, не нарушающий хватательной функции кисти, обычно не является противопоказанием для оставления на работе старослужащих в большинстве профессий.
Поражение локтевого, лучевого и срединного нервов, которые в большей степени нарушают функцию пальцев кисти, в особенности важные хватательные функции, мелкие и тонкие движения пальцев, а также функцию всей руки, значительно сужают круг профессий, в которых рабочие могут быть заняты. Для вновь поступающих эти поражения являются противопоказанием для приема на работу. Старослужащие могут быть использованы в определенных должностях. Здесь возможны большие вариации, если использовать в ряде случаев перемещения с одной работы на другую.
Нерезко выраженные радикулиты, особенно пояснично-крестцовые, с малым алгическим синдромом, без нарушений функций, с редкими обострениями не являются противопоказанием ни для одной профессии как для старослужащих, так и вновь поступающих (здесь следует проявить осторожность лишь в отношении машинистов, работающих на поездной (магистральной) работе в «одно лицо») .
3. Для хирургов
У освидетельствуемого должен быть тщательно собран анамнез, в частности, наличие в прошлом травм, операций. При осмотре обращать внимание на осанку, походку, функцию суставов и позвоночника, состояние кожи, наличие рубцов, атрофию мышц. Пальпаторно определяется состояние лимфатических узлов, органов брюшной полости, грыжевых ворот, пульсации периферических артерий, проводится исследование грудных желез у женщин, пальцевое обследование прямой кишки. Каждое комиссионное освидетельствование может быть поводом для возможной ранней диагностики онкологических заболеваний.
На конечностях необходимо обращать внимание на цвет кожи, состояние ногтей, подкожной клетчатки, объем конечностей на симметричных участках. Определение укорочения нижней конечности производится при лежачем положении обследуемого на жесткой постели после выравнивания в горизонтальном положении тазовых костей. Измеряется расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до наружной лодыжки. Для исследования пульсации периферических артерий определяется пульс на тыльной артерии стопы, задней артерии голени, подколенной и бедренной артериях.
Учитываются обязательные лабораторные и инструментальные обследования, указанные в терапевтическом разделе. По показаниям, в основном у старослужащих, могут производиться различные инструментальные исследования (часть из них может быть произведена только в стационаре или взята из выписок стационаров о произведенных ранее исследованиях). Например, определение ограничения функции крупных суставов угломером в градусах; рентгенологическое исследование костей и суставов, желудка и кишечника; урография; маммография; реовазография; фиброгастроскопия и колоноскопия; бронхография и др.
Пояснения к статьям
Ст. 47. При возможности коррекции функции конечности ортопедической обувью старослужащие допускаются.
Ст. 48. При наличии грыж различной локализации вновь поступающие и старослужащие допускаются после успешного оперативного лечения. Расширение пахового кольца без выпячивания внутренностей не является противопоказанием и для вновь поступающих.
Ст. 56. Подход о допуске старослужащих весьма дифференцированный. При допуске — переосвидетельствование не реже одного раза в год.
Ст. 60. После оперативного лечения по поводу повреждения мениска без сопутствующей патологии коленного сустава при полном восстановлении функции и отсутствии синовита группы с I по VII могут быть допущены (кроме машинистов, работающих в «одно лицо», составителей поездов и регулировщиков скоростей движения вагонов, операторов дефектоскопических тележек, монтеров пути, электромонтеров и электромехаников контактной сети).
Ст. 61. У лиц, работа которых связана со схватывающей и удерживающей функцией кисти, при отсутствии первого пальца, двух пальцев различного сочетания — учитывать наиболее функционирующую конечность (левая, правая) и степень нарушения функции. В диспетчерско-операторской группе должны быть вполне сохранены функции, необходимые для письма, черчения, работы за пультом.
При отсутствии I, V пальцев стопы, искривлении двух и более пальцев, нарушающих функцию стопы, не допускаются только составители поездов, их помощники, регулировщики скорости вагонов; это противопоказание как для вновь поступающих, так и для старослужащих.
Ст. 62. После проведения оперативного лечения (флебэктомии) при решении вопроса о допуске обращать внимание на наличие остающейся венозной недостаточности.
Ст. 63. Успешное (эффективное) лечение в данном случае подразумевает практически полное выздоровление. Экспертный вопрос часто решается через несколько месяцев после операции.
Ст. 64. Для уточнения диагноза обязательно проводится обзорная рентгенограмма почек и мочевыводящих путей с обязательной консультацией уролога (дальнейшее специальное обследование по назначению последнего).
4. Для акушеров-гинекологов
При гинекологическом исследовании необходимо принимать во внимание физиологические особенности организма женщины (фаза менструального цикла, наличие беременности, лактационный период и др.), во время которых могут изменяться работоспособность, сопротивляемость организма к воздействию различных факторов.
Гинекологическое исследование начинается с осмотра наружных половых органов, при этом следует обратить внимание на окраску кожи, отечность тканей, присутствие гноя, зияние половой щели, опущение стенок влагалища и др. Необходимо всегда производить осмотр шейки матки и влагалища зеркалами, при необходимости применять кольпоскоп. После визуального исследования приступают к внутренне-наружному (двуручному) пальпаторному исследованию влагалища, шейки матки, тела матки, фаллопиевых труб, яичников, области параметрия и всей полости малого таза, проводя его по указанной системе в строго последовательном порядке.
При осмотре влагалищной части шейки матки необходимо исключить или подтвердить наличие эрозий, их кровоточивость. Всякая эрозия должна вызвать подозрение на рак. Одним из ранних признаков рака является кровоточивость. Во всех подозрительных на рак случаях обязательно сделать биопсию (эксцизию) подозрительного участка с последующим гистологическим исследованием. При пальпаторном исследовании шейки матки необходимо обращать внимание на ее форму, величину, консистенцию, состояние цервикального канала и зева.
При прощупывании матки определяется ее положение, величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность при исследовании. Здоровая фаллопиевая труба очень тонка и редко может быть прощупана. Утолщенная вследствие воспалительного процесса и болезненная при этом труба определяется хорошо: важны ее форма, величина, консистенция, подвижность, болезненность. Здоровый яичник прощупывается хорошо, тем более это относится к измененному вследствие болезненного процесса яичнику. При инфантилизме прощупывание яичников может быть затруднено вследствие высокого их расположения.
При исследовании области малого таза большое внимание должно быть обращено на присутствие инфильтратов в параметрии и клетчатке, на их распространенность, на наличие уплотнений и тяжей, особо на их болезненность. Чувствительность при пальпации заднего свода говорит о наличии воспалительного процесса в Дугласовом пространстве. Через задний свод могут быть прощупаны и крестцово-маточные связки. Укорочение, уплотнение и болезненность их тоже говорит о наличии воспалительного процесса.
