Правила медичного огляду осіб, які працюють за професіями і на посадах, пов'язаних з рухом поїздів на залізничному транспорті та метрополітені

рофессия и должность в настоящее время_________________________________

_____________________________________________________________________________

Стаж в данной профессии___________________________________________________

В какую профессию поступает или переходит________________________________

Вновь поступающий, старослужащий________________________________________

Кем направляется на медицинское освидетельствование_____________________

_____________________________________________________________________________

Подпись освидетельствуемого

________________________________

Предшествующая профессия и стаж_________________________________________

1. __________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

Анамнез

Наследственность, перенесенные болезни, операции, травмы, наличие припадков и обмороков_______________________________________________________________

Состояние питания:________________________ Рост___________ Вес_____________

_____________________________________________________________________________