Порядок расследования и ведения учета несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на производстве

несчастного случая _______________

________________________________________________

(число, месяц, год)

_______________

__________________________________________________________________

(час., мин.)

2. Наименование предприятия, работником которого является

пострадавший _______________

_______________________________________________________

Место нахождения предприятия:

Автономная Республика

Крым, область _______________

____________________________________________

район _______________

____________________________________________

населенный пункт _______________

____________________________________________

Форма собственности _______________

____________________________________________

Орган, к сфере

управления

которого относится

предприятие _______________

____________________________________________

Регистрационные сведения предприятия (страхователя)

в Фонде социального страхования от несчастных случаев

на производстве и профессиональных заболеваний:

регистрационный номер

страхователя _______________

____________________________________________

дата

регистрации _______________

____________________________________________

наименование основного

вида деятельности

и его код согласно

КВЭД _______________

____________________________________________

установленный класс

профессионального

риска производства _______________

____________________________________________

Наименование и местонахождение предприятия, где произошел

несчастный случай

_______________________________________________

__________________________________________________________________

Цех, участок, место, где

произошел несчастный случай _______________

_________________________________________

3. Сведения о

пострадавшем: _______________

_________________________________________

пол: мужской, женский _______________

_________________________________________

число, месяц, год

рождения _______________

_________________________________________

профессия (должность) _______________

_________________________________________

разряд (класс) _______________

_________________________________________

стаж работы общий _______________

_________________________________________

стаж работы по профессии

(должности) _______________

_________________________________________

идентификационный код _______________

_________________________________________

4. Проведение учебы и инструктажа по охране труда:

учеба по профессии или работе, во время выполнения

которой произошел несчастный случай _______________

_____________________________________

(число, месяц, год)

проведение инструктажа:

вступительного _______________

_____________________________________

(число, месяц, год)

первичного _______________

_____________________________________

(число, месяц, год)

повторного _______________

_____________________________________

(число, месяц, год)

целевого _______________

_____________________________________

(число, месяц, год)

проверка знаний по профессии или виду работы, во

время выполнения которой произошел несчастный случай (для

работ повышенной опасности) _______________

_____________________________________

(число, месяц, год)

Работа в условиях действия вредных или опасных факторов

___________

__________________________________________________________________

5. Прохождение медицинского осмотра:

предварительного _______________

_____________________________________

(число, месяц, год)

периодического _______________

_____________________________________

(число, месяц, год)

6. Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вид события _______________

_____________________________________

Вредный или опасный

фактор и его значение _______________

_____________________________________

7. Причины несчастного случая:

основная _______________

_____________________________________

сопутствующие: _______________

_____________________________________

8. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства,

эксплуатация которых привела к несчастному случаю

__________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

_______________

__________________________________________________________________

9. Диагноз в соответствии с листком нетрудоспособности или

справкой лечебно-профилактического заведения _______________

______________________

Пребывание пострадавшего в состоянии алкогольного

или наркотического опьянения _______________

________________________________________

(да, нет)

10. Лица, которые допустили нарушение законодательства об охране

труда:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, профессия, должность, предприятие,

__________________________________________________________________

нарушение требований законодательства об

_________________

| ГНАОТ |

__________________________________________________________________

охране труда с указанием статей, разделов, пунктов и т.п.)

11. Свидетели несчастного случая

__________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, постоянное место жительства)

12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________ __________ _____________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

Члены комиссии ___________ __________ __________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

___________ __________ __________________________

___________ __________ __________________________

____ ______________ 20__ г.

Приложение 5

к Порядку

Форма П_5

КАРТА УЧЕТА

профессионального заболевания (отравления)

Дата заполнения ___________ Регистрационный номер ___________

___________ ___________

------------------------------------------------------------------

| N | Код

-----------------------------------------------+------------------

Автономная Республика Крым, область _____ 1 _________

Район, город, село _____________________ 2

Орган, к сфере управления которого _________

относится предприятие ____________ 3 _________

Основной вид экономической деятельности _________

предприятия,код согласно КВЭД ___________ 4 _________

Наименование предприятия, код -------------

в соответствии с ЕГРПОУ _________________ 5 | | | | | | |

-------------

Цех, участок ____________________________ 6 _________

_________

Дата получения сообщения о _____________

профзаболевании _________________________ 7 _____________

Количество одновременно пострадавших _____________

(с учетом данной личности) ______________ 8 _____________

Фамилия, имя и отчество пострадавшего

_________________________________________

_________________________________________ 9

пол: мужской_ 1, женский _ 2 10 ___

___

Возраст (количество полных лет) _________ 11 _____

_____

Профессия _______________________________ 12 ___________

___________

Стаж работы по -----

данной профессии _________________________ 13 | | |

-----

Стаж работы в условиях действия вредного

производственного фактора, который повлек -----

профессиональное заболевание | | |

(отравление) _____________________________ 14 -----

Вредные производственные факторы, которые

вызвали профессиональное заболевание

(отравление) согласно гигиенической

классификации труда: ____________________

основной ________________________________ 15 _________

(наименование в соответствии с _________

________________________________

классификатором N 6)

сопутствующий ___________________________ 16 _________

(наименование в соответствии _________

_____________________________

с классификатором N 6)

Параметры факторов: _____________________

_________________________________________

_________________________________________

основного _______________________________ 17 _________

_________

сопутствующего __________________________ 18 _________

_________

Обстоятельства возникновения

профессионального заболевания(отравления):

_________________________________________ 19 _____

_____

_________________________________________ 20 _____

_____

Вид профессионального

заболевания: заболевание - 1

отравление - 2 21 ___

___

Форма профессионального

заболевания: острое - 1

хроническое - 2 22 ___

___

Диагноз:

1) основной _____________________________ 23 _____________

_____________

2) сопутствующий - производственно

обусловленный ___________________________ 24 _____________

_____________

Стадии заболевания (1, 2, 3):

основного _______________________________ 25 ___

___

сопутствующих ___________________________ 26 ___

___

Профессиональное заболевание

(отравление) выявлено:

во время медосмотра - 1, во время

обращения - 2 27 ___

___

Диагноз установлен:

лечебно-профилактическим заведением - 1, 28 ___

___

отделением профессиональн. патологии - 2,

научно-исследовательским институтом - 3

Тяжесть заболевания:

без потери трудоспособности - 1

с потерей трудоспособности - 2

смерть - 3 29 ___

___

Пенсионер: не работает - 1, работает - 2 30 ___

___

Мероприятия, принятые учреждением

государственной санитарно- _____

эпидемиологической службы _______________ 31 _____

_________________________________________

_________________________________ ____________________________

(подпись санитарного врача) (инициалы и фамилия)

МП

Приложение 6

к Порядку

ЖУРНАЛ

регистрации лиц, которые пострадали от несчастных случаев

на _______________________________________________________________

(наименование предприятия, рабочего органа исполнительной

__________________________________________________________________

дирекции Фонда социального страхования от несчастных случаев на

__________________________________________________________________

производстве и профессиональных заболеваний)

------------------------------------------------------------------

_______________

Примечание.

Порядковый номер регистрации должен отвечать номеру акта

формы Н-1 или формы НПВ.

Приложение 7

к Порядка

Форма Н-2

________________________________ ______________________________

(наименование предприятия, (наименование организации,

________________________________ ______________________________

код в соответствии с ЕГРПОУ, фамилия, имя и отчество

________________________________ ______________________________

регистрационный номер предприятия ее руководителя или лица,

________________________________ ______________________________

в Фонде социального страхования которым присылается

________________________________ ______________________________

от несчастных случаев на сообщение, адрес)

________________________________

производстве и профессиональных

________________________________

заболеваний)

СООБЩЕНИЕ

о последствиях несчастного случая,

который произошел ___ _____________ 20__ г.

с _______________________________________________________________,

(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего)

(акт формы Н_1 (НПВ) о несчастном случае от ___ ________ 20__ г.

N __).

1. Диагноз в соответствии с листком нетрудоспособности или

справкой лечебно-профилактического заведения _____________________

_____________________

_____________________

2. Наименование лечебно-профилактического заведения, которое

установило диагноз

__________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Последствия несчастного

случая _________________________________________________________

(пострадавший выздоровел, переведен на более легкую работу,

_______________

__________________________________________________________________

установлена инвалидность I, II, III группы, умер)

4. Продолжительность выполнения пострадавшим более легкой ________

работы, рабочих дней _____________________________________________

5. Освобожден (в соответствии с листком нетрудоспособности)

от работы с ___ __________ 20__ г.

по ___ ____________ 20__ г., продолжительность

временной нетрудоспособности, рабочих дней _______________

__________________________________________________________________

_______________

_______________

_______________

6. Затраты предприятия, обусловленные несчастным

случаем (всего), гривень _______________

_______________________________________

в том числе за счет средств Фонда,

социального страхования от несчастных _______________

случаев и профессионального заболевания | |

(далее - Фонд) | |

____________________________________________________

в том числе:

1) сумма возмещения затрат в соответствии с листком

нетрудоспособности, всего _______________

_______________________________________

в том числе за счет средств _______________

Фонда | |

___________________________________________________________

2) сумма затрат на похороны пострадавшего, _______________

всего | |

___________________________________________________________

в том числе за счет средств _______________

Фонда | |

____________________________________________________________

3) сумма возмещения пострадавшему в случае его _______________

перевода на более легкую работу, всего ___________________________

в том числе за счет средств _______________

Фонда | |

___________________________________________________________

4) сумма штрафов, которая уплаченадолжностны

милицами предприятия за нарушение требований _______________

_______________________________________

5) стоимость испорченного в связи с несчастным

случаем (аварией) оборудования, инструмента, _______________