__________ ______________________ ___________________________
(подпись) (инициалы и фамилия) (дата предоставления
___________________________
объяснительной записки)
Приложение 13
к Порядку
ПРОЦЕДУРА
установления связи заболевания с условиями работы
1. Профессиональный характер заболевания (отравления)
устанавливается экспертной комиссией специализированного
лечебно-профилактического заведения, состав которой утверждает
руководитель этого заведения.
В случае необходимости к работе экспертной комиссии
привлекаются специалисты (представители) предприятия, рабочего
органа Фонда социального страхования от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, первичной организации
профсоюза, членом которой является пострадавший, или
уполномоченное наемными работниками лицо по вопросам охраны труда,
если больной не является членом профсоюза.
2. Председатель экспертной комиссии должен пройти подготовку
по вопросам профессиональной патологии в клиниках
научно-исследовательских институтов гигиены труда и
профессиональных заболеваний или медицины труда с получением
соответствующего документа, а также иметь опыт работы в сфере
профессиональной патологии и стаж работы по специальности не менее
5 лет.
3. Решение о связи заболевания с условиями работы принимается
на основании клинических, функциональных исследований
(амбулаторных или стационарных) с учетом сведений, указанных в
таких документах:
копия трудовой книжки - для определения стажа работы в
условиях действия производственных факторов;
выписка из амбулаторной карточки (форма 025/у) или из истории
болезни, в которой отображено начало и динамика развития
заболевания;
медицинское заключение главного специалиста по
профессиональной патологии Автономной Республики Крым, области,
гг. Киева и Севастополя;
санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, которая
составляется специалистами учреждения государственной
санитарно-эпидемиологической службы, обслуживающей предприятие;
заключение фтизиатра, нарколога и другие документы - в случае
необходимости;
акт формы Н-5, акт формы Н-1 - в случае острого
профессионального заболевания (отравления).
4. Заключение экспертной комиссии специализированного
лечебно-профилактического заведения о наличии (отсутствии)
профессионального характера заболевания больному не выдается, а
присылается главному специалисту по профессиональной патологии
Автономной Республики Крым, области, гг. Киева и Севастополя по
месту работы или проживания больного.
Больному выдается справка о стационарном (амбулаторном)
обследовании в специализированном лечебно-профилактическом
заведении.
В заключении кроме диагноза обязательно отмечается
установление (неустановление) профессионального характера
заболевания.
Приложение 14
к Порядку
Форма П-3
СООБЩЕНИЕ
о профессиональном заболевании (отравлении)
Фамилия, имя и отчество __________________________________________
__________________________________________________________________
Пол ______________ Возраст _________________
(полных лет)
Наименование предприятия, код в соответствии с ЕГРПОУ,
регистрационный номер предприятия в Фонде социального страхования
от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний _______________
__________________________________________________________________
Орган, к сфере управления которого относится предприятие _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: основной ________________________________________________
сопутствующий ________________________________________________
Производственный фактор, вредное вещество, наименование
трудового процесса, причинившего заболевание _________________
__________________________________________________________________
Дата установления окончательного диагноза ________________________
Наименование заведения, которое установило диагноз _______________
__________________________________________________________________
Регистрационный номер сообщения _____ от ___ ___________ 20__ г.
Главный врач __________________ _____________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
МП
Дата отправления сообщение _____ ______________ 20__ г.
____________________________ __________ ______________________
(должность лица, которое (подпись) (инициалы и фамилия)
____________________________
прислало сообщение)
Дата получения сообщения _____ ______________ 20__ г.
____________________________ __________ ______________________
(должность, фамилия и (подпись) (инициалы и фамилия)
____________________________
подпись лица, получившего
____________________________
сообщение)
Приложение 15
к Порядку
Форма П-4
УТВЕРЖДАЮ
____________________________________
(должность санитарного врача)
__________ ________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
______ _____________ 20__ г.
МП
АКТ
расследования хронического профессионального заболевания
1. Дата составления ____ __________ 20__ г.
2. Место составления _____________________________________________
(район, город, село)
3. Наименование предприятия, код в соответствии с ЕГРПОУ
__________________________________________________________________
4. Регистрационные сведения предприятия (страхователя) в
Фонде социального страхования от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний:
регистрационный номер страхователя __________________
дата регистрации _______________
наименование основного вида деятельности и его код согласно КВЭД
___________________________________________________________
установленный класс профессионального риска производства _________
5. Наименование цеха, участка, отдела ____________________________
6. Орган, к сфере управления которого относится предприятие ______
__________________________________________________________________
7. Комиссия
в составе председателя ____________________ ____________________,
(фамилия, имя и (должность, место
____________________ _____________________
отчество) работы)
членов комиссии ____________________ ___________________________
(фамилия, имя и (должность, место работы)
____________________ ___________________________
отчество)
провела расследование случая хронического профессионального
заболевания(отравления)___________________________________________
(диагноз)
8. Дата поступления сообщения в учреждение государственной
санитарно-эпидемиологической службы _____ ____________ 20__ г.
9. Дата установления окончательного диагноза ____ ________ 20__ г.
10. Наименование лечебно-профилактического заведения, которое
установило диагноз _______________________________________________
11. Заболевания выявлено во время медицинского осмотра, обращения
__________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического заведения)
12. Сведения о больном ________________________________________
(фамилия, имя и отчество)
идентификационный код _________ пол _______ возраст ______________
(полных лет)
профессия (должность) ____________________________________________
(в соответствии с классификатором ГК-003)
стаж работы _______________________, _____________________________
(общий) (по этой профессии)
_____________________________, ___________________________________
(в этом цеху) в условиях влияния вредных факторов)
13. Заключение о наличии вредных условий труда __________________
__________________________________________________________________
14. Диагноз _____________________________________________________,
(наименование основного диагноза и его код в соответствии с
__________________________________________________________________
классификатором МХК-10)
__________________________________________________________________
(наименование сопутствующего диагноза и его код в соответствии с
__________________________________________________________________
классификатором МХК-10)
15. На момент расследования пострадавший _________________________
(инициалы и фамилия)
способен работать по своей профессии, переведен на другую работу,
находится на амбулаторном лечении, госпитализирован, переведен на
инвалидность, умер (ненужное зачеркнуть)
16. Профессиональное заболевание возникло при следующих
обстоятельствах (отмечаются конкретные факты невыполнения
технологических регламентов производственного процесса; нарушений
режима эксплуатации технологического оборудования, приборов,
рабочего инструмента; аварийных ситуаций; повреждения защитных
средств и механизмов, систем вентиляции, экранирования,
сигнализации, освещения, кондицонирования воздуха; нарушение
правил техники безопасности, гигиены труда; отсутствие
(неиспользование) средств индивидуальной защиты; несовершенство
технологии, механизмов, рабочего инструмента; неэффективность
работы систем вентиляции, кондицонирования воздуха, защитных
средств, механизмов, средств индивидуальной защиты; отсутствие
мероприятий и средств спасательного характера и т.п.)
_____________________________________
__________________________________________________________________
17. Причина профессионального заболевания ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Отмечаются производственные факторы, которые привели к
заболеванию:
пыльность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли), в том
числе содержание свободной двуокиси кремния: среднее - __________,
максимальное - _________;
загазованность воздуха рабочей зоны вредными веществами
(концентрация веществ и их предельно допустимая концентрация);
повышенные и сниженные температуры, температура поверхности
оборудования, материалов, воздуха рабочей зоны;
уровень шума;
уровень общей и локальной вибрации;
уровень инфразвукового колебания, ультразвука;
уровень электромагнитного излучения;
уровень барометрического давления;
уровень влажности и подвижности воздуха;
уровень ионизирующего излучения;
контакт с источниками инфекционных заболеваний, конкретные
наименования заболеваний;
уровень физической перегрузки (параметры, степень, тяжесть
работы);
другие производственные факторы в соответствии с гигиеничной
классификацией труда).
18. С целью ликвидации и предотвращения профессиональных
заболеваний (отравлений) предлагается ___________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, должность лица, которому адресовано
__________________________________________________________________
предложение, наименование организационных, технических и
__________________________________________________________________
санитарно-гигиенических мероприятий, срок их выполнения)
19. Фамилии, имена и отчество, должности лиц, которые нарушили
законодательство об охране труда, гигиенические регламенты и
нормативы (законы и другие нормативно-правовые акты, требования
которых нарушены, с указанием статей, пунктов и т.п.):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________ _________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
Члены комиссии _____________ _________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
_____________ _________________________
_____________ _________________________
Приложение 16
к Порядку
ЖУРНАЛ
учета профессиональных заболеваний (отравлений)
Начат ___ ________ 20__ г. Закончен ___ __________ 20__ г.
------------------------------------------------------------------
N |фами-|пол | Воз-|наиме- | Наиме- | Наиме- | Стаж работы
п/п|лия, | |раст |нование|нование |нование |------------------
|имя | |(пол-|пред- |органа, | цеха, |общий |в условиях
| и | | ных |прия- |к сфере |участка | |действия
|от- | |лет) |тия | управ- | | |вредных
|чест-| | | | ления | | |производ-
|во | | | |которого| | |ственных
|боль-| | | |относит-| | |факторов
|ного | | | |ся | | |
| | | | |предпри-| | |
| | | | |ятие | | |
---+-----+-----+-----+-------+--------+--------+-------+----------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Наименование|наименование| Вид | Диагноз | Заболевание
профессии | вредных |профес- | | установлено
| факторов |сиональ |--------------+----------------
|(по гигиени-|ного за-|основ-|сопут- |во вре-|лече-
|ческой клас-|болева- | ной |ствую- |мя мед-|бно-
|сификации), |ния (от-| |щий |осмотра|профи-
| содейст- |равле- | | | |лакти-
|вовших воз- |ния): | | | |ческим
|никновению |острое | | | |учрежде-
|профессиона-| или | | | |нием
|льного |хрониче-| | | |
|заболевания |ское | | | |
|(отравления)| | | | |
------------+------------+--------+------+-------+-------+--------
10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Название | Следствия профессионального заболевания
специа- |------------------------------------------------------
лизирован-|временная|временный| спосо- | стойкая |группа|смерть
ного лечеб-| потеря | пере- | бен | потеря |инва- |
но- профи- |трудоспо-| вод |работать |трудоспо-|лид- |
лактическо-|собности |на другую| по своей|собности |ности |
го заведе- | | работу |профессии| | |
ния, уста- | | | | | |
новившего | | | | | |
окончатель-| | | | | |
ный диагноз| | | | | |
-----------+---------+---------+---------+---------+------+-------
