разрушенных строений, сооружений | |
_____________________________________
6) другие затраты _______________
__________________________________________________
в том числе за счет средств _______________
Фонда | |
____________________________________________________________
Работодатель _____________ __________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
Главный бухгалтер _____________ __________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
МП
ОБЪЯСНЕНИЕ
для заполнения бланка сообщения
Кодирование сообщений является обязательным.
Пункт 1. Кодируется в соответствии с Международной
статистической классификацией болезней и родственных проблем
здоровья (МХК-10).
Продолжительность временной нетрудоспособности, указанная в
пунктах 4-5, кодируется по количествоу рабочих дней.
В пункте 6 отмечается:
общая сумма всех затрат, приведенных в подпунктах 1-6, в том
числе за счет средств Фонда (сумма, на которую уменьшается
страховой взнос предприятия в Фонд);
в подпункте 1 - сумма выплат пострадавшему в соответствии с
листком нетрудоспособности;
в подпункте 2 - сумма выплат на похороны пострадавшего и
связанных с этим ритуальных услуг;
в подпункте 3 - сумма возмещения пострадавшему в случае его
перевода на более легкую работу;
в подпункте 4 - общая сумма уплаченных должностными лицами
предприятия штрафов за нарушение требований законодательства об
охране труда, связанные с несчастным случаем, в том числе его
сокрытие, наложенных должностными лицами Госнадзорахрантруда и
Фонда;
в подпункте 5 - общая стоимость испорченного оборудования,
инструмента, разрушенных строений, сооружений. В случае группового
несчастного случая для каждого из пострадавших эта сумма
определяется путем деления общей стоимости на количество
пострадавших;
в подпункте 6 _ общая сумма средств, израсходованная
предприятием на спасание пострадавшего, предоставление медицинской
помощи, расследование несчастного случая, в том числе на оплату
экспертизы, транспортных средств, средств связи и т.п..
Затраты предприятия, указанные в пункте 6, кодируются в
гривнях.
Приложение 8
к Порядку
Форма Н-9
Государственный Герб Украины
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ УКРАИНЫ ПО НАДЗОРУ ЗА ОХРАНОЙ ТРУДА
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Госнадзорахрантруда)
__________________________________________________________________
(название государственной инспекции)
_______________________________________ ____________________
(место составление предписания) (дата)
ПРЕДПИСАНИЕ N
__________________________________________________________________
(кому - должность, предприятие,
__________________________________________________________________
инициалы и фамилия)
Мной _____________________________________________________________
(должность, инициалы и фамилия)
на основании изучения и проверки материалов относительно
несчастного случая с ____________________________________________
(профессия (должность), фамилия, имя
_________________________________________________________________,
и отчество пострадавшего)
который произошел _____ ___________ 20__ г. в ____ ч. ______ мин.,
установлено:
1) несчастный случай с ___________________________________________
(инициалы и фамилия)
произошел ________________________________________________________
(краткое описание места события с указанием опасных
__________________________________________________________________
и вредных производственных факторов)
__________________________________________________________________
2) обстоятельства, при которых произошел несчастный случай
__________________________________________________________________
(последовательность событий, действия
__________________________________________________________________
пострадавшего и других лиц, причастных к
__________________________________________________________________
несчастному случаю)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3) причины несчастного случая ____________________________________
(основные технические, организационные
__________________________________________________________________
и психофизиологические причины несчастного случая)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4) нарушение требований законодательства об охране труда, которые
привели к несчастному случаю______________________________________
(законы и другие нормативно-правовые
__________________________________________________________________
акты об охране труда, требования которых нарушены, с указанием
__________________________________________________________________
статей, разделов, пунктов и т.п.)
__________________________________________________________________
5) должностные лица и работники, в том числе пострадавший или
посторонние лица, которые допустили нарушение требований
законодательства об охране труда и действия или бездеятельность
которых привели к несчастному случаю _____________________________
(фамилия, имя и отчество,
__________________________________________________________________
профессия (должность), место работы,
__________________________________________________________________
законы и другие нормативно-правовые акты об охране труда,
__________________________________________________________________
требования которых нарушены, с указанием статей, пунктов и т.п.)
__________________________________________________________________
С учетом нарушений требований законодательства об охране труда
считаю этот несчастный случай таким, что _________________________
(связан (не связан)
__________________________________________________________________
с выполнением трудовых (должностных) обязанностей)
На основании статей 22 и 39 Закона Украины "Об охране труда"
предлагаю:
__________________________________________________________________
(провести повторное (дополнительное) расследование несчастного
__________________________________________________________________
случая, признать несчастный случай связанным (не связанным) с
__________________________________________________________________
производством и составить акт формы Н-1 (НПВ),
__________________________________________________________________
утвердить (пересмотреть) акт формы Н-5 или
__________________________________________________________________
акт формы Н-1 (НПВ)
_________________ ______________ ___________________________
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
(Оттиск печати местного
оргаа государственного
надзора за охраной труда
или личный штамп
должностного лица)
Предписание получил _____ __________ 20__ г.
_________________ ______________ ___________________________
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
Приложение 9
к Порядку
СООБЩЕНИЕ
о несчастном случае
1. Дата и время несчастного случая _______________________________
2. Наименование предприятия, органа исполнительной власти,к сфере
управления которого относится предприятие ________________________
__________________________________________________________________
3. Место, где произошел несчастный случай (производство, цех,
участок, помещение, забой и т.п.) и его краткая характеристика
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя и
отчество, год рождения, профессия (должность), место работы, стаж
работы (общий и по профессии), семейное положение, характер травм
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Краткое описание обстоятельств и вероятные причины несчастного
случая ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Инициалы и фамилия государственного инспектора по охране труда,
который контролирует предприятие, где произошел (произошла)
несчастный случай (авария)________________________________________
__________________________________________________________________
7. Инициалы и фамилия страхового эксперта Фонда социального
страхования от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, закрепленного за предприятием, где
произошел несчастный случай ______________________________________
__________________________________________________________________
8. Дата и время передачи информации, инициалы и фамилия лица,
которое ее передало ______________________________________________
Приложение 10
к Порядку
ПРОТОКОЛ
осмотра места, где произошел (произошла) несчастный случай
(авария)
____ ____________ 20__ г. в ___ ч. ___ мин.
с ________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего)
на _______________________________________________________________
(наименование предприятия и органа, к сфере
__________________________________________________________________
управления которого относится предприятие)
__________________________________________________________________
Комиссия в составе
председателя комиссии____________________ _______________________
(инициалы и фамилия)(должность,место работы)
членов комиссии ___________________ _________________________
(инициалы и фамилия) (должность, место работы)
______________________ ______________________
______________________ ______________________
в период с _____ ч. ____ мин. ______ _____________ 20__ г.
до _____ ч. ____ мин. ______ _____________ 20__ г.
осмотрела место, где произошел (произошла) несчастный случай
(авария):_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии _______________ ___________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
Члены комиссии _______________ ____________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
_______________ ____________________________
_______________ ____________________________
Приложение 11
к Порядку
___________________________
(наименование предприятия)
ЭСКИЗ
места, где произошел (произошла) несчастный случай (авария)
___ ____________ 20__ г. в __ ч. __ мин.
с ________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего)
До события После события Привязка к
территории
предприятия _
копия генерального
плана(плана
горных работ) с
привязкой к
запасным выходам
Отдельные Отдельные
характерные характерные
места, узлы, места, узлы,
разрезы и т.п. разрезы и т.п.
Председатель комиссии _______________ ___________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
Члены комиссии _______________ ___________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
_______________ ___________________________
_______________ ___________________________
Эскиз
составил ______________________ __________ _____________________
(должность, место работы) (подпись) (инициалы и фамилия)
Приложение 12
к Порядку
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего (пострадавших), свидетелей и
других лиц, причастных к несчастному случаю (аварии),
который произошел (произошли)
___ __________ 20__ г. в ____ ч. ____ мин.
с ________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего)
__________________________________________________________________
(или) ____________________________________________________________
(категория и характер аварии)
__________________________________________________________________
Фамилия, имя
и отчество
опрашиваемого
лица ___________________________________________________
Профессия
(должность) ___________________________________________________
Место
проживания ___________________________________________________
О случае (аварии) рассказал:
(В произвольной форме излагается рассказ о событии, которое
расследуется. После записи известных опрашиваемому фактов лицом,
проводящим опрос, ставятся вопросы для уточнения).
Вопрос: __________________________________________________________
Ответ: __________________________________________________________
Вопрос: __________________________________________________________
Ответ: __________________________________________________________
Вопрос: __________________________________________________________
Ответ: __________________________________________________________
Протокол прочитал(ла), записан с моих слов правильно
_______________ _____________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
Опрос провел и протокол составил
____________________________ ___________ ______________________
(должность лица, проводящего (подпись) (инициалы и фамилия)
____________________________
опрос)
_________________
(дата опроса)
ОБЪЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
пострадавшего (пострадавших), свидетелей и других лиц,
причастных к несчастному случаю (аварии),
который произошел (произошла)
___ _______ 20__ г. в ___ ч. ___ мин.
с ________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего)
(или)_____________________________________________________________
(категория и характер аварии)
_____________________________________________
(фамилия, имя и отчество лица,
_____________________________________________
дающего объяснение,его профессия (должность),
_____________________________________________
место работы)
Место жительства ____________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(В произвольной форме дается объяснение известных фактов,
связанных с событием, высказывается мнение о его обстоятельствах и
причинах. Отмечаются должностные лица, действия или
бездеятельность которых стали основной или сопутствующей причиной
несчастного случая (аварии), а также высказываются предложения по
предотвращению подобных событий).
