Порядок расследования и ведения учета несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на производстве

разрушенных строений, сооружений | |

_____________________________________

6) другие затраты _______________

__________________________________________________

в том числе за счет средств _______________

Фонда | |

____________________________________________________________

Работодатель _____________ __________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Главный бухгалтер _____________ __________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

МП

ОБЪЯСНЕНИЕ

для заполнения бланка сообщения

Кодирование сообщений является обязательным.

Пункт 1. Кодируется в соответствии с Международной

статистической классификацией болезней и родственных проблем

здоровья (МХК-10).

Продолжительность временной нетрудоспособности, указанная в

пунктах 4-5, кодируется по количествоу рабочих дней.

В пункте 6 отмечается:

общая сумма всех затрат, приведенных в подпунктах 1-6, в том

числе за счет средств Фонда (сумма, на которую уменьшается

страховой взнос предприятия в Фонд);

в подпункте 1 - сумма выплат пострадавшему в соответствии с

листком нетрудоспособности;

в подпункте 2 - сумма выплат на похороны пострадавшего и

связанных с этим ритуальных услуг;

в подпункте 3 - сумма возмещения пострадавшему в случае его

перевода на более легкую работу;

в подпункте 4 - общая сумма уплаченных должностными лицами

предприятия штрафов за нарушение требований законодательства об

охране труда, связанные с несчастным случаем, в том числе его

сокрытие, наложенных должностными лицами Госнадзорахрантруда и

Фонда;

в подпункте 5 - общая стоимость испорченного оборудования,

инструмента, разрушенных строений, сооружений. В случае группового

несчастного случая для каждого из пострадавших эта сумма

определяется путем деления общей стоимости на количество

пострадавших;

в подпункте 6 _ общая сумма средств, израсходованная

предприятием на спасание пострадавшего, предоставление медицинской

помощи, расследование несчастного случая, в том числе на оплату

экспертизы, транспортных средств, средств связи и т.п..

Затраты предприятия, указанные в пункте 6, кодируются в

гривнях.

Приложение 8

к Порядку

Форма Н-9

Государственный Герб Украины

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ УКРАИНЫ ПО НАДЗОРУ ЗА ОХРАНОЙ ТРУДА

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Госнадзорахрантруда)

__________________________________________________________________

(название государственной инспекции)

_______________________________________ ____________________

(место составление предписания) (дата)

ПРЕДПИСАНИЕ N

__________________________________________________________________

(кому - должность, предприятие,

__________________________________________________________________

инициалы и фамилия)

Мной _____________________________________________________________

(должность, инициалы и фамилия)

на основании изучения и проверки материалов относительно

несчастного случая с ____________________________________________

(профессия (должность), фамилия, имя

_________________________________________________________________,

и отчество пострадавшего)

который произошел _____ ___________ 20__ г. в ____ ч. ______ мин.,

установлено:

1) несчастный случай с ___________________________________________

(инициалы и фамилия)

произошел ________________________________________________________

(краткое описание места события с указанием опасных

__________________________________________________________________

и вредных производственных факторов)

__________________________________________________________________

2) обстоятельства, при которых произошел несчастный случай

__________________________________________________________________

(последовательность событий, действия

__________________________________________________________________

пострадавшего и других лиц, причастных к

__________________________________________________________________

несчастному случаю)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3) причины несчастного случая ____________________________________

(основные технические, организационные

__________________________________________________________________

и психофизиологические причины несчастного случая)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4) нарушение требований законодательства об охране труда, которые

привели к несчастному случаю______________________________________

(законы и другие нормативно-правовые

__________________________________________________________________

акты об охране труда, требования которых нарушены, с указанием

__________________________________________________________________

статей, разделов, пунктов и т.п.)

__________________________________________________________________

5) должностные лица и работники, в том числе пострадавший или

посторонние лица, которые допустили нарушение требований

законодательства об охране труда и действия или бездеятельность

которых привели к несчастному случаю _____________________________

(фамилия, имя и отчество,

__________________________________________________________________

профессия (должность), место работы,

__________________________________________________________________

законы и другие нормативно-правовые акты об охране труда,

__________________________________________________________________

требования которых нарушены, с указанием статей, пунктов и т.п.)

__________________________________________________________________

С учетом нарушений требований законодательства об охране труда

считаю этот несчастный случай таким, что _________________________

(связан (не связан)

__________________________________________________________________

с выполнением трудовых (должностных) обязанностей)

На основании статей 22 и 39 Закона Украины "Об охране труда"

предлагаю:

__________________________________________________________________

(провести повторное (дополнительное) расследование несчастного

__________________________________________________________________

случая, признать несчастный случай связанным (не связанным) с

__________________________________________________________________

производством и составить акт формы Н-1 (НПВ),

__________________________________________________________________

утвердить (пересмотреть) акт формы Н-5 или

__________________________________________________________________

акт формы Н-1 (НПВ)

_________________ ______________ ___________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

(Оттиск печати местного

оргаа государственного

надзора за охраной труда

или личный штамп

должностного лица)

Предписание получил _____ __________ 20__ г.

_________________ ______________ ___________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

Приложение 9

к Порядку

СООБЩЕНИЕ

о несчастном случае

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

2. Наименование предприятия, органа исполнительной власти,к сфере

управления которого относится предприятие ________________________

__________________________________________________________________

3. Место, где произошел несчастный случай (производство, цех,

участок, помещение, забой и т.п.) и его краткая характеристика

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя и

отчество, год рождения, профессия (должность), место работы, стаж

работы (общий и по профессии), семейное положение, характер травм

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Краткое описание обстоятельств и вероятные причины несчастного

случая ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Инициалы и фамилия государственного инспектора по охране труда,

который контролирует предприятие, где произошел (произошла)

несчастный случай (авария)________________________________________

__________________________________________________________________

7. Инициалы и фамилия страхового эксперта Фонда социального

страхования от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний, закрепленного за предприятием, где

произошел несчастный случай ______________________________________

__________________________________________________________________

8. Дата и время передачи информации, инициалы и фамилия лица,

которое ее передало ______________________________________________

Приложение 10

к Порядку

ПРОТОКОЛ

осмотра места, где произошел (произошла) несчастный случай

(авария)

____ ____________ 20__ г. в ___ ч. ___ мин.

с ________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего)

на _______________________________________________________________

(наименование предприятия и органа, к сфере

__________________________________________________________________

управления которого относится предприятие)

__________________________________________________________________

Комиссия в составе

председателя комиссии____________________ _______________________

(инициалы и фамилия)(должность,место работы)

членов комиссии ___________________ _________________________

(инициалы и фамилия) (должность, место работы)

______________________ ______________________

______________________ ______________________

в период с _____ ч. ____ мин. ______ _____________ 20__ г.

до _____ ч. ____ мин. ______ _____________ 20__ г.

осмотрела место, где произошел (произошла) несчастный случай

(авария):_________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии _______________ ___________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Члены комиссии _______________ ____________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

_______________ ____________________________

_______________ ____________________________

Приложение 11

к Порядку

___________________________

(наименование предприятия)

ЭСКИЗ

места, где произошел (произошла) несчастный случай (авария)

___ ____________ 20__ г. в __ ч. __ мин.

с ________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего)

До события После события Привязка к

территории

предприятия _

копия генерального

плана(плана

горных работ) с

привязкой к

запасным выходам

Отдельные Отдельные

характерные характерные

места, узлы, места, узлы,

разрезы и т.п. разрезы и т.п.

Председатель комиссии _______________ ___________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Члены комиссии _______________ ___________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

_______________ ___________________________

_______________ ___________________________

Эскиз

составил ______________________ __________ _____________________

(должность, место работы) (подпись) (инициалы и фамилия)

Приложение 12

к Порядку

ПРОТОКОЛ

опроса пострадавшего (пострадавших), свидетелей и

других лиц, причастных к несчастному случаю (аварии),

который произошел (произошли)

___ __________ 20__ г. в ____ ч. ____ мин.

с ________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего)

__________________________________________________________________

(или) ____________________________________________________________

(категория и характер аварии)

__________________________________________________________________

Фамилия, имя

и отчество

опрашиваемого

лица ___________________________________________________

Профессия

(должность) ___________________________________________________

Место

проживания ___________________________________________________

О случае (аварии) рассказал:

(В произвольной форме излагается рассказ о событии, которое

расследуется. После записи известных опрашиваемому фактов лицом,

проводящим опрос, ставятся вопросы для уточнения).

Вопрос: __________________________________________________________

Ответ: __________________________________________________________

Вопрос: __________________________________________________________

Ответ: __________________________________________________________

Вопрос: __________________________________________________________

Ответ: __________________________________________________________

Протокол прочитал(ла), записан с моих слов правильно

_______________ _____________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Опрос провел и протокол составил

____________________________ ___________ ______________________

(должность лица, проводящего (подпись) (инициалы и фамилия)

____________________________

опрос)

_________________

(дата опроса)

ОБЪЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

пострадавшего (пострадавших), свидетелей и других лиц,

причастных к несчастному случаю (аварии),

который произошел (произошла)

___ _______ 20__ г. в ___ ч. ___ мин.

с ________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего)

(или)_____________________________________________________________

(категория и характер аварии)

_____________________________________________

(фамилия, имя и отчество лица,

_____________________________________________

дающего объяснение,его профессия (должность),

_____________________________________________

место работы)

Место жительства ____________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(В произвольной форме дается объяснение известных фактов,

связанных с событием, высказывается мнение о его обстоятельствах и

причинах. Отмечаются должностные лица, действия или

бездеятельность которых стали основной или сопутствующей причиной

несчастного случая (аварии), а также высказываются предложения по

предотвращению подобных событий).