6. Зеключение комиссии
__________________________________________________________________
(несчастный случай считается (не считается) связанным с
__________________________________________________________________
производством)
__________________________________________________________________
(составляется акт формы Н-1 или формы НПВ, карточка формы П-5 - в
__________________________________________________________________
случае острого профессионального заболевания (отравления)
__________________________________________________________________
(сведения о лицах, в том числе пострадавших, работников другого
__________________________________________________________________
предприятия или посторонних лиц, действия или бездеятельность
__________________________________________________________________
которых привели к несчастному случаю (аварии), перечень нарушений
__________________________________________________________________
требований законодательства об охране труда,должностных инструкций
__________________________________________________________________
и т.п. (с указанием статей, разделов, пунктов)
__________________________________________________________________
(предложения относительно привлечения к ответственности лиц,
__________________________________________________________________
действия или бездеятельность которых привели к несчастному случаю
__________________________________________________________________
(аварии) (запись о встрече членов комиссии по расследованию с
__________________________________________________________________
пострадавшим или членами их семей или лицами, которые представляют
__________________________________________________________________
их интересы, с целью рассмотрения вопросов по решению социальных
__________________________________________________________________
проблем, которые возникли вследствие несчастного случая,
__________________________________________________________________
предложения по их решению соответствующими органами, разъяснение
__________________________________________________________________
пострадавшим (членам их семей, лицам, которые представляют их
__________________________________________________________________
интересы) прав в связи с наступлением несчастного случая)
7. Перечень материалов, которые прилагаются
Председатель комиссии _______________ __________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
Члены комиссии _______________ ___________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
_______________ ___________________________
_______________ ___________________________
ОБЪЯСНЕНИЕ
для заполнения акта формы Н-5
Пункт 1. В случае группового несчастного случая отмечаются
сведения о каждом пострадавшем.
Сведения о членах семьи, которые находятся на содержании
пострадавшего могут быть изложены в форме таблицы.
Пункт 2. Если несчастный случай произошел вследствие аварии,
отмечаются категория аварии, объемы потери продукции (в
натуральном выражении и в гривнях), размер материальных потерь,
вызванных аварией (в гривнях).
Пункт 4. После изложения каждой причины отмечается, что
требования законодательства об охране труда и защите населения и
территорий от чрезвычайных ситуаций, инструкций по безопасному
ведению работ и должностных инструкций были нарушены (с указанием
статьи, раздела, пункта и т.п.).
Пункт 5. Мероприятия по устранению причин наступления
несчастного случая (аварии) могут быть изложены в форме таблицы
или перечислены в тексте с указанием сроков и ответственных за их
выполнение.
Приложение 3
к Порядку
Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
_________________________________________
(должность работодателя или руководителя,
_________________________________________
который назначил комиссию)
______________ __________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
____ ______________ 20__ г.
МП
АКТ N ___
о несчастном случае, связанном с производством
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество пострадавшего)
__________________________________________________________________
(местожительство пострадавшего)
1. Дата и время наступления
несчастного случая_______________
________________________________________________
(число, месяц, год)
_______________
__________________________________________________________________
(час., мин.)
2. Наименование предприятия, работником которого является
пострадавший _______________
__________________________________________________________________
Местонахождение предприятия, работником которого является
пострадавший:
Автономная Республика
Крым, область _______________
__________________________________________________
район _______________
__________________________________________________
населенный пункт _______________
__________________________________________________
Форма собственности _______________
__________________________________________________
Орган, к сфере
управления
которого относится
предприятие _______________
__________________________________________________
Регистрационные сведения предприятия (страхователя)
в Фонде социального страхования от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний:
регистрационный номер
страхователя _______________
__________________________________________________
дата регистрации _______________
__________________________________________________
наименование основного
вида деятельности
и его код в соответствии с
КВЭД _______________
___________________________________________
установленный класс
профессионального риска
производства _______________
___________________________________________
Наименование и местонахождение предприятия,
где произошел несчастный случай
_______________________________________
__________________________________________________________________
Цех, участок, место,
где произошел несчастный
случай _______________
__________________________________________
3. Сведения о пострадавшем:
пол: мужской, женский _______________
__________________________________________
число, месяц, год
рождения _______________
__________________________________________
профессия (должность) _______________
__________________________________________
разряд (класс) _______________
__________________________________________
стаж работы общий _______________
__________________________________________
стаж работы по профессии
(должности) _______________
__________________________________________
идентификационный код _______________
__________________________________________
4. Проведение учебы и инструктажа по охране труда:
учеба по профессии или работе,
во время выполнения которой произошел
несчастный случай _______________
__________________________________________
(число, месяц, год)
проведение инструктажа:
вступительного _______________
__________________________________________
(число, месяц, год)
первичного _______________
__________________________________________
(число, месяц, год)
повторного _______________
__________________________________________
(число, месяц, год)
целевого _______________
__________________________________________
(число, месяц, год)
проверка знаний по профессии или виду работы, во
время выполнения которой произошел несчастный случай
(для работ повышенной опасности)
_______________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Работа в условиях действия вредных или опасных факторов
___________
__________________________________________________________________
5. Прохождение медицинского осмотра:
предварительного _______________
__________________________________________
(число, месяц, год)
периодического _______________
__________________________________________
(число, месяц, год)
6. Обстоятельства, при которых
произошел несчастный случай
__________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вид события _______________
__________________________________________
Вредный или
опасный фактор и
его значение _______________
__________________________________________
7. Причины несчастного
случая:
основная _______________
__________________________________________
сопутствующие: _______________
__________________________________________
_______________
__________________________________________
8. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства,
эксплуатация которых привела к несчастному случаю
__________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)
_______________
__________________________________________________________________
9. Диагноз в соответствии с листком нетрудоспособности или
справкой лечебно-профилактического заведения _______________
_______________________
Пребывание пострадавшегоо в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _______________
________________________________________
(да, нет)
10. Лица, которые допустили нарушение требований законодательства
об охране труда:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, профессия, должность, предприятие,
__________________________________________________________________
нарушение требований законодательства об охране труда с
_______________
| ГНАОТ |
__________________________________________________________________
указанием статей, разделов, пунктов и т.п.)
11. Свидетели несчастного случая
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, постоянное местожительство)
__________________________________________________________________
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
__________________________________________________________________
N | Наименование | Срок | Исполнитель | Отметка о
п/п| мероприятия |выполнения| | выполнении
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________ __________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
Члены комиссии ___________ __________ _________________________
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
___________ __________ __________________________
___________ __________ __________________________
____ ______________ 20__ г.
ОБЪЯСНЕНИЕ
для заполнения актов формы Н-1 и формы НПВ
Акт состоит из текстовой и кодовой частей, которые
заполняются согласно межотраслевым, отраслевым классификаторам с
использованием установленных сроков.
Коды отмечаются в клеточках.
Кодирование сведений актов формы Н-1 и формы НПВ обязательно.
Пункт 1. В первой строке число и месяц кодируются
соответственно их порядковых номеров, а год - двумя последними
цифрами, например:
дата "1 декабря 1998 г." кодируется так:-----------------------
|0 | 1 | 1 | 2 | 9 | 8|
-----------------------
Во второй строке отмечается и кодируется время, когда
произошел несчастный случай, например:
время "22 ч. 30 мин." кодируется так: ----------------
|2 | 2 | 3 | 0 |
----------------
Пункт 2. Наименование предприятия кодируется согласно Единого
государственного реестра предприятий и организаций Украины
(ЕГРПОУ).
Адреса предприятия кодируется согласно Классификатору
объектов административно-территориального устройства Украины
(КОАТУУ).
Наименование органа, к сфере управления которого относится
предприятие, кодируется согласно общему межотраслевому
классификатору "Система обозначения органов государственного
управления (НИЗА) 1.74.001".
Название цеха, участка кодируется согласно отраслевому
классификатору (кодификатору), а если его нет, отмечается название
цеха, участка согласно утвержденному перечню подразделений
предприятия.
Пол кодируется так: 1 - мужской, 2 - женский.
Отмечается число, месяц и год рождения, а кодируется число
полных лет пострадавшего на время наступления несчастного случая.
Например: 45 лет - ------
| 45 |
------
Профессия (должность), разряд (класс) записываются и
кодируются согласно Государственному классификатору профессий
(ГК-003-95).
В случае, если пострадавший имеет несколько профессий,
отмечается та, во время работы по которой произошел несчастный
случай.
Отмечается и кодируется число полных лет стажа работы
(общего, по основной профессии (должности), на которую оформлен
пострадавший, по выполняемой работе, во время которой произошел
несчастный случай.
Например:
20 лет - ------
| 20 |
------
15 лет - ------
| 15 |
------
5 лет - ------
| 5 |
------
Если стаж не достигает года, в текстовой части отмечается
количество месяцев (дней), а кодируется, например, так:
9 месяцев 2 дня - ------
| 00 |
------
Пункт 4. Заполняется согласно Типовому положению об учебе по
вопросам охраны труда, утвержденного приказом Госнадзорахрантруда,
дата кодируется, как в пункте 1.
Например:
04.12.95 - дата проведения (завершения) учебы по профессии,
вступительного, первичного, повторного или целевого инструктажа,
последней проверки знаний по охране труда -
-----------------------
|0 | 4 | 1 | 2 | 9 | 5|
-----------------------
В случае отсутствия данных для заполнения какой-либо позиции
напротив нее ставятся нули - ------
| 00 |
------
Пункт 5. Заполняется согласно Положению о медицинском осмотре
работников определенных категорий, утвержденному приказом МЗ.
Дата кодируется, как в пункте 1.
Пункт 6. Во время описания обстоятельств несчастного случая
дается краткая характеристика условий труда и действий
пострадавшего, излагается последовательность событий, которые
происходили перед наступлением несчастного случая, описывается
процесс труда, а также отмечается, кто руководил работой или
организовал ее.
Сведения о виде события отмечаются и кодируются
согласно разделу 1 приведенного ниже классификатора.
Сведения о вредном или опасном факторе и его значение
отмечаются согласно ГОСТ 12.0.003 "Опасные и вредные
производственные факторы. Классификация".
