(посада, прізвище, ім’я та по батькові)
(посада, прізвище, ім’я та по батькові)
Додаток
(найменування схем, ескізів)
(прізвище, ініціали, підпис, дата)
(прізвище, ініціали, підпис, дата)
з службою охорони праці
(прізвище, ініціали, підпис, дата)
(найменування суміжного цеху, прізвище, ініціали, підпис, дата)
11. Склад бригади і відмітка про проходження інструктажу
№ з/п |
Дата і час проведення робіт |
Прізвище, ім’я, по батькові членів бригади |
Професія |
З умовами роботи ознайомлений, інструктаж отримав, підпис |
Інструктаж провів, посада, прізвище, ім’я, по батькові, підпис |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
12. Аналіз повітряного середовища перед початком і в період проведення робіт
Дата і час відбору проб |
Місце відбору проб |
Компоненти, що визначаються |
Допустима концентрація |
Результати аналізу повітря |
Підпис особи, яка проводила аналіз |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
13. Заходи з підготовки до безпечного проведення робіт згідно з нарядом-допуском виконані.
Відповідальний за підготовчі роботи
(прізвище, ініціали, підпис, дата, час)
Відповідальний за проведення газонебезпечної роботи
(прізвище, ініціали, підпис, дата, час)
(підпис представника
газорятувальної служби (служби охорони праці), дата, час) з годдо год
(підпис, дата, час)
14. Термін дії наряду-допуску подовжений
Дата і місце проведення робіт |
Результати аналізу повітряного середовища |
Можливість проведення робіт підтверджую |
|||
|
|
відповідальний за проведення робіт |
начальник зміни |
представник газорятувальної служби або служби охорони праці |
начальник цеху |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
відповідальний за проведення робіт;
(підпис, час, дата)
начальник зміни
(підпис, час, дата)
Додаток 4 до підпункту 7.9.5 пункту 7.9 глави 7 розділу IV Правил безпеки під час експлуатації магістральних нафтопроводів
ЗАТВЕРДЖУЮ
її
(посада, підпис, ініціали, прізвище) 200р.
НАРЯД-ДОПУСК №_
на ведення вогневих робіт на вибухопожежонебезпечних та пожежонебезпечних об’єктах
(цех, відділення, дільниця, установка)
(цех, апарат, комунікація та ін.)
(посада,
прізвище, ініціали)
(посада,
прізвище, ініціали)
а)при підготовчих роботах
б)при веденні вогневих робіт
в)після закінчення робіт
(підпис)
8. Склад бригади і відмітка про п |
роходження інструктажу |
||||
№ з/п |
Прізвище, ім’я, по батькові |
Кваліфікація |
З умовами роботи ознайомлений, інструктаж отримав |
Інструктаж провів, підпис |
|
|
|
|
підпис |
дата |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
9. Результати аналізу повітря
Дата і час відбору проб |
Місце відбору проб |
Результати аналізу повітря |
Підпис особи, яка проводила аналіз |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
(дата, підпис особи,
відповідальної за підготовку вогневих робіт)
(дата, підпис особи,
відповідальної за проведення вогневих робіт)
(дата, підпис начальника об’єкта)
з годдо год
представник пожежної охорони
(дата, підпис)
інженер з охорони праці
(дата, підпис)
14. |
Наряд-допуск (дозвіл) подовжений |
||||
Дата і місце проведення робіт |
Результати аналізу повітряного середовища |
Можливість проведення робіт підтверджую |
|||
|
|
відповідальний за підготовку робіт |
відповідальний за проведення робіт |
представник пожежної служби |
керівник структурного підрозділу, де проводяться вогневі роботи, або його заступник |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
Узгоджено
(прізвище, ім’я, посада особи, яка затвердила наряд-до пуск)
Робота закінчена в повному обсязі, робочі місця приведені в пожежобезпечний стан,
люди виведені, наряд-допуск закрито „”200р.,годхв
Відповідальний за ведення вогневих робіт
(підпис, час, дата)
Начальник об’єкта (цеху, відділення, установки, дільниці)
(підпис, час, дата)