*Не менше 3 стор.
СТАНІ*
|
Номер і дата наказу про призначення або договору з організацією |
Прізвище ім’я, по батькові |
Посада |
Номер посвідчення |
Підпис |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Не менше 3 стор.
АТРАКЦІОНУ*
|
Дата |
Відомості про заміну і ремонт |
Відомості про приймання атракціону з ремонту (дата, номер документа) |
Підпис працівника, відповідального за утримання атракціону в справному стані |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Не менше 10 стор.
14. ВІДОМОСТІ ПРО РЕЗУЛЬТАТИ ТЕХНІЧНОГО ОГЛЯДУ*
|
Дата технічного огляду |
Результати технічного огляду |
Строк наступного технічного огляду |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Не менше 10 стор.
15. ВІДОМОСТІ ПРО РЕЗУЛЬТАТИ ЕКСПЕРТНОГО ОБСТЕЖЕННЯ*
|
Дата експертного обстеження |
Результати експертного обстеження |
Строк наступного експертного обстеження |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Не менше 5 стор.
16. ВІДОМОСТІ ПРО ПРОВЕДЕННЯ ТЕХНІЧНОГО ОБСЛУГОВУВАННЯ*
|
Дата проведення |
Опис проведених робіт |
Строк наступного технічного обслуговування |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Не менше 20 стор.
7. ВІДОМОСТІ ПРО АВАРІЇ ТА ПРИГОДИ*
|
Дата |
Місце |
Опис та причини |
Потерпілі |
Вжиті заходи |
№ акта |
Прізвище, підпис |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Не менше 2 стор.
Голова
М. В. Саварин
Держпромгірнагляду
до пункту 8.4 Правил будови і безпечної експлуатації атракціонної техніки
АКТ
про допуск атракціону до експлуатації Комісія в складі: голови
(прізвище,
|
та членів комісії |
ініціали, посада) |
|
|
(прізвище, ініціали, посада) призначених наказом (назва організації, номер та дата наказу) |
, |
|
|
провела перевірку та прийняла в експлуатацію атракціон |
|
|
|
(назва та вид атракціону, виробник, заводський номер, |
||
|
встановлений у |
дата виготовлення, технічні умови) |
|
|
після |
(назва організації, місця установки) |
|
|
(монтажу, сезонного зберігання, ремонту, по результатам |
технічного огляду)
Висновки комісії
Додатки:
(перелік протоколів випробувань та замірів)
Голова комісії
(підпис, ініціали, прізвище)
Члени комісії
(підпис, ініціали, прізвища)
