---

к пунктам 4.1.4

Правил безопасности при изысканиях

автомобильных дорог

провели: ответственный руководитель работ________________________________

^{(число, месяц и год, подпись)}

ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка и т.д.)*___________

____________________________________________________________________________________________

^{(число, месяц и год, подпись)}

11. Инструктаж прошли работники группы (бригады и т.д.):

12. Рабочие места и условия труда проверены. Мероприятия безопасности,

указанные в наряде-допуске, обеспечены.

Разрешаю приступить к работам__________________________________

^{(должность, фамилия и.о. представителя}

_________________________________________________________________________________________________________________

^{действующего предприятия, допускающего к работе, число, месяц и год, подпись)*}

Ответственный руководитель работ _____________________________________

^{(число, месяц и год, подпись)}

Ответственный исполнитель работ ______________________________________

^{(число, месяц и год, подпись)}

13. Работы начаты в_____часов______мин. "_____"_____________ ____г.

Ответственный руководитель работ______________________________________

^{(число, месяц и год, подпись)}

14. Работы закончены, рабочие места проверены (инструменты, оборудование и т.д. убраны), работники выведены.

Наряд-допуск закрыт в_____часов_____мин. "____"__________ ____г.

Ответственный исполнитель работ_______________________________________

^{(число, месяц и год, подпись)}

Ответственное лицо действующего предприятия*__________________________

(число, месяц и год, подпись)

*Оформляется подписью только при производстве работ на территории действующего предприятия.

Примечания. 1. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах: 1-й находится у лица, выдавшего наряд; 2-й - у ответственного руководителя (исполнителя) работ. При работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).

2. Порядок оформления наряд-допуска, обязанности ответственных лиц (лицо, которое выдает наряд-допуск, выполняет опасную работу или руководит ею и лицо действующего предприятия) приняты в соответствии с требованиями, изложенными в подразделе 3 приложения 4 ДНАОП 5.1.14-1.01-96. Образец наряд-допуска несколько изменен в сравнении с приведенным в этом ДНАОП исходя из специфики производства проектно-изыскательских работ.

Приложение 3

к пунктам 6.1.2 Правил

безопасности при изысканиях

автомобильных дорог

ФОРМА

акта осмотра состояния безопасности приспособлений

для обследования

УТВЕРЖДАЮ

керівник (власник)

підприємства, організації

“____”__________200_ р.

А К Т

опосвідчення стану безпеки пристосувань для обстеження

від “____”__________ 200_ р. № ________

__________________________________________________________________

^{(назва підприємства, організації)}

__________________________________________________________________

^{(підпорядкованість підприємства, організації)}

__________________________________________________________________

^{(поштова адреса підприємства, організації)}

Телефони: керівника підприємства _________________________

особи відповідальної за опосвідчення ________________________

Комісія у складі: голова комісії ______________________________________

^{(посада, прізвище, ініціали)}

члени комісії _______________________________________

^{(посада, прізвище, ініціали)}

провела обстеження безпечного стану пристосувань для проведення робіт

__________________________________________________________________

^{(перелік пристосувань)}

1. Стан безпеки пристосувань _______________________________________

^{(опис у довільній формі)}

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Продолжение приложения 3

к пункту 6.1.2 Правил безопасности

при изысканиях автомобильных

дорог

В И С Н О В К И:

1. Стан безпеки пристосувань відповідають нормативним вимогам, за винятком

____________________________ _____________________________

^{(назва пристосувань) (причини невідповідності)}

____________________________ _____________________________

З А Х О Д И

щодо усунення допущених порушень з обов’язковим зазначенням термінів усунення порушень та відповідальних за це осіб

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ВИСНОВКИ КОМІСІЇ

Експлуатація пристосування для проведення робіт

дозволяється не дозволяється

^{(непотрібне викреслити)}

Голова комісії ___________________________________

^{(підпис, дата)}

Члени комісії ___________________________________

^{(підпис, дата)}

 (витягивание труб и бурового снаряда, которые зависли в скважине)