Страница 17: НАПБ В.01.058-2008/112. Правила пожежної безпеки для об’єктів зберігання, транспортування та реалізації нафтопродуктів (55091)

Затверджую
__________________________
(посада, прізвище, ім'я, підпис)
"___" ____________ 200_ року

1. Об'єкт
___________________________________________________________________________________
(цех, відділення, дільниця, установка)

2. Місце роботи _____________________________________________________________________
(цех, апарат, комунікація тощо)

3. Зміст роботи ______________________________________________________________________

4. Відповідальний за підготовку до проведення вогневих робіт ______________________________
___________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)

5. Відповідальний за ведення вогневих робіт _____________________________________________
___________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)

6. Перелік і послідовність підготовчих заходів і заходи безпеки при виконанні вогневих робіт:

а) при підготовчих роботах ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

б) при веденні вогневих робіт _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

в) після закінчення робіт ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

7. Начальник об'єкта ________________________________________________________________
(підпис)

8. Склад бригади і відмітка про проходження інструктажу

N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові

Кваліфікація

З умовами роботи ознайомлений, інструктаж отримав

Інструктаж провів

підпис

дата

9. Результати аналізу повітря

Дата і час відбору проб

Місце відбору проб

Результати аналізу повітря

Підпис особи,
яка проводила аналіз

10. Заходи, що передбачені в пункті 6а, виконані
_____________________________________________________________________________________
(дата, підпис особи, відповідальної за підготовку вогневих робіт)

11. Робоче місце підготовлено до проведення вогневих робіт
_____________________________________________________________________________________
(дата, підпис особи, відповідальної за проведення вогневих робіт)

12. Дозволяю ведення вогневих робіт
_____________________________________________________________________________________
(дата, підпис начальника об'єкта)
з _________________ год. до _____________________ год.

13. Узгоджено:

Представник відомчої пожежної охорони (ДПД) ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
(дата, підпис)

Інженер з охорони праці _______________________________________________________________
(дата, підпис, прізвище, ініціали, посада)

14. Наряд-допуск (дозвіл) продовжений

Дата і місце проведення робіт

Результати аналізу повітряного середовища

Можливість проведення робіт підтверджую

відповідальний за підготовку робіт

відповідальний
за проведення робіт

представник відомчої пожежної охорони (ДПД)

керівник структурного підрозділу, де проводяться вогневі роботи, особа, що його заміняє

Узгоджено ____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, посада особи, яка затвердила наряд-допуск)

Робота закінчена в повному обсязі, робочі місця приведені в порядок, люди виведені, наряд-допуск закрито "___" ____________ 200_ року

Відповідальний за ведення вогневих робіт __________________________________________________
(підпис)

Начальник об'єкта (цеху, відділення, установки, дільниці) _____________________________________
______________________________________________________________________________________
(підпис)