ФОРМЫ, ЗАПОЛНЯЕМЫЕ ПРИ РАССЛЕ ДОВАНИИ И УЧЕТЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ

Главный инженер организации (главный специалист в сельском хозяйстве) (подпись, дата)

Акт № о несчастном случае на производстве (составляется в четырех экземплярах)

  1. Название организации
  2. Адрес организации
  3. Отрасль народного хозяйства .
  4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего таб. №
  5. Мужчина, женшина (подчеркнуть)
  6. Возраст
  7. Профессия

(должность)Разряд

  1. Цех, в котором постоянно работает пострадавший (или организация по п. 17 Положения)
  2. Место происшествия несчастного случая
  3. Фамилия мастера, на участке которого произошел несчастный случай
  4. Стаж работы пострадавшего:

а)общий стаж работы по основной профессии

б)стаж работы по основной профессии в данном цехе

* Формы заполняются в соответствии с «Положением о расследовании и учете несчастных случаев на производстве», утвержденным постановлением Президиума ВЦСПС 20 мая ,1966 г. с последующими изменениями и дополнениями.

в)стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

  1. Своевременно ли в соответствии с инструкцией проходил пострадавший инструктаж, обучение по технике безопасности:

а)вводный инструктаж

б)инструктаж на рабочем месте

в)повторный инструктаж (дата проведения)

г)обучение для работ с повышенной опасностью (дата проведения)

д) аттестацию (дата проведения)

е) переаттестацию (дата проведения)

  1. Несчастный случай произошел в часов числа месяцагода.
  2. Подробное описание обстоятельств несчастного случая
  3. Причины несчастного случая
  4. Перечень мероприятий по устранению причин несчастного случая

Мероприятия

Срок исполнения

Исполнитель

Отметка о выполнении

п.п.

Акт составлен к .часовчисламесяца19_г.

Начальник цеха (руководитель участка)

Инженер по технике безопасности

Старший общественный инспектор

1 Отметка о выполнении мероприятий производится инженером по технике безопасности после проверки выполнения совместно с начальником цеха и старшим общественным инспектором.

  1. Последствия несчастного случая:

а)Травматологические последствия

(переведен на легкую работу, исход без инвалидности, установлена инвалидность I, II, III группы, случай смертельный (нужное подчеркнуть)

б) Материальные последствия:

Диагноз по больничному листу или справке лечебного учреждения

Освобожден от работы (указать с какого по какое время)

Число дней нетрудоспособности (в рабочих днях)

1. Выплачено по больничному листу

руб.

2. Стоимость испорченного оборудования

руб.

3. Стоимость испорченных материалов

руб.

4. Стоимость испорченного инструмента

руб.

5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений

руб.

Всего

руб.

Начальник цеха (руководитель участка)

(подпись, дата)

Бухгалтер (цеха, участка)

(подпись, дата)

Инструктивные указания по заполнению акта формы Н-1

При заполнении соответствующих пунктов акта необходимо руководствоваться следующим.

По пункту 8 — наименование цеха должно быть указано по общепринятой технологической терминологии, например чугунолитейный, механосборочный, деревообрабатывающий и т. д.

По пункту 9 — указывается подразделение цеха или участок территории завода по общепринятой технологической терминологии, например выбивное отделение, слесарный участок, инструментальная кладовая и т. д.

По пункту 13 — время происшествия указывается по 24-часовой системе, например 16 часов (не 4 часа).

По пункту 14 — при описании обстоятельства несчастного случая следует указать, что и как выполнял пострадавший. Если он работал на оборудовании, то следует указать, отвечало ли оно требованиям безопасности, а также тип, модель, завод-изготовитель, год выпуска. Необходимо изложить, как произошел несчастный случай, чем и какая часть тела травмирована. Если имело место поражение электрическим током, то указать род тока и напряжение. Если это был ожог, то указать чем, например расплавленным металлом или агрессивной жидкостью "(какой) и т. д.

По пункту 15 — в этом пункте должны быть отмечены основные причины: техническая (отсутствие оградительных или предохранительных устройств, неисправность оборудования, несовершенство средств индивидуальной защиты и т. д.) или организационная (необученность пострадавшего, неправильный прием работы, отсутствие средств защиты и т. п.),

Продолжение прил, 2

Причина (причины) должна быть сформулирована четко и ясно,чтобы можно было определить наиболее эффективные меры по предупреждению подобных случаев (п. 16)

По пункту 16 — в перечне мероприятий отдельно указывают техническое и организационное мероприятия Наложение взыскания на пострадавшего не является мероприятием, предусмотренным пунктом 16 акта Н-1

Отметка о выполнении мероприятий должна вноситься не позднее одного месяца со дня составления акта Для мероприятий, связанных с капиталовложениями и требующих длительного срока, следует ежемесячно производить отметку о ходе выполнения мероприятия до полного его выполнения

По пункту 17 — травматологические последствия несчастного случая должны указываться строго в соответствии с диагнозом по больничному листу Материальные последствия указываются по справке бухгалтерии

Направляется профсоюзному комитету организации, отделу, бюро техники безопасности, техническому инспектору профсоюза Сообщение о последствиях несчастного случая с пострадавшим

(фамилия, имя, отчество) по акту №от19г.

  1. Последствия несчастного случая

а)Травматологические последствия — переведен на легкую работу, исход без инвалидности, установлена инвалидность I, II, III группы, случай смертельный (нужное подчеркнуть)

Диагноз по больничному листу или справке лечебного учреждения

Освобожден от работы (указать с какого по какое время)

Число дней нетру- доспособности (в рабочих днях)

1

б) Материальные последствия Выплачено по больничному листу

руб

2

Стоимость испорченного оборудования

руб

3

Стоимость испорченного инструмента

руб.

4

Стоимость испорченного материала

руб.

5

Стоимость разрушенных зданий и сооружений

руб.

Всего

руб.

Начальник цеха (руководитель участка)

(подпись, дата)

Бухгалтер (цеха, участка)(подпись,дата)

Статистическая отчетность Форма 7-Т

Утверждена ЦСУ СССР 4 VI. 1975 г № 456 Высылают 15 января Почтовая — годовая

Журнал регистрации групповых, смертельных и тяжелых заболеваний, несчастных случаев

Организа

Фамилия

Год

Про-

Стаж

Краткое

Материалы расследования, рас-

Материалы

Результаты

ция

имя.отче-

Рож-

фессия

работы

Описание

мотрения (дата)

расследова-

рассмотрения

где рабо

ство

дения

По данной

Обстоятельств

ния

в судебных

тал

Специально

и причин

На

На

На

направлены

органах и

пострада

сти

несчастного

заседа

призидиуме

президиуме

в органы

прокуратуре

вший

случая

нии

Обкома

совета

прокуратуры

профсоюзов

профсоюзов

ФОРМА ОТЧЕТНОСТИ

1

2

3

4

5

Область

Подчинение

Отрасль

Предприятие

Шифры

Кому высылается

(наименование

и адрес получателя)

  1. Предприятия, учреждения и организации, состоящие на самостоятельном балансе:

а) своей вышестоящей организации,

б) статистическому управлению по месту нахождения предприятия, учреждения, организации — за исключением непосредственно подчиненных союзно-республиканским (в части республиканского подчинения) и республиканским министерствам, ведомствам и организациям (в республиках без областного деления) и областным (краевым, АССР) отделам и управлениям.

  1. Колхозы — инспектуре государственной статистики (информационновычислительной станции).

Предприятие, учреждение, организация

Трест, комбинат, управление

Министерство, ведомство, организация

Адрес предприятия, учреждения, организации

Отчет о пострадавших при несчастных случаях, связанных с производством, и освоении средств намероприятия по охране труда за 19 _ г.

Среднесписочная численность работающих

№ строки 1

Число пострадавших с утратой трудоспособности на 4 рабочих дня и более со смертельным исходом всего

2

в том числе со смертельным исходом

3

Число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 4 рабочих дня и более (включая умерших), временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году

4

Число пострадавших с утратой трудоспособности на 1 — 3 рабочих (кроме умерших)

5

Число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 — 3 рабочих дня, временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году

6

Число пострадавших, частично утративших трудоспособность (не получили больничного листка) и переведенных по заключению лечебного учреждения с основной работы на другую на 1 рабочий день и более ....

7

Кроме того:

число пострадавших при несчастных случаях, не связанных с производством (на основании п. 6 «Положения о расследовании и учете несчастных случаев на производстве»), с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более и со

смертельным исходом

<...>

8

9

число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших при несчастных случаях, не связанных с производством, с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более (включая умерших), временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году.

10

Раздел II

Ассигновано за год

Израсходовано за год

1

2

Всего затрат на мероприятия по охране труда по всем источникам11

финансирования, руб. (строки 12+13+14)

в том числе:

на предупреждение несчастных случаев12

13

на предупреждение заболеваний на производстве

Директор (руководитель)

Главный (старший) бухгалтер Председатель фабзавкома (постройкома и т. п.)

Указания к составлению отчета по форме 7-Т

  1. Отчет составляют самостоятельные государственные, кооперативные и общественные предприятия, учреждения и организации (включая колхозы) и представляют своей вышестоящей организации и статуправлению по месту их нахождения.

Не представляют отчет статуправлению предприятия, учреждения и организации, непосредственно подчиненные союзно-республиканским (в части республиканского подчинения) и республиканским министерствам, ведомствам и организациям (в республиках без областного деления) и областным (краевым, АССР) отделам и управлениям. По этим предприятиям, учреждениям и организациям союзнореспубликанские (в части республиканского подчинения) и республиканские министерства, ведомства и организации (в республиках без областного деления) и областные (краевые, АССР) отделы и управления составляют и представляют по месту их нахождения сводный отчет по форме 7-Т — сводная.