ФОРМЫ, ЗАПОЛНЯЕМЫЕ ПРИ РАССЛЕ ДОВАНИИ И УЧЕТЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
Главный инженер организации (главный специалист в сельском хозяйстве) (подпись, дата)
Акт № о несчастном случае на производстве (составляется в четырех экземплярах)
(должность)Разряд
а)общий стаж работы по основной профессии
б)стаж работы по основной профессии в данном цехе
* Формы заполняются в соответствии с «Положением о расследовании и учете несчастных случаев на производстве», утвержденным постановлением Президиума ВЦСПС 20 мая ,1966 г. с последующими изменениями и дополнениями.
в)стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
а)вводный инструктаж
б)инструктаж на рабочем месте
в)повторный инструктаж (дата проведения)
г)обучение для работ с повышенной опасностью (дата проведения)
д) аттестацию (дата проведения)
е) переаттестацию (дата проведения)
№ |
Мероприятия |
Срок исполнения |
Исполнитель |
Отметка о выполнении |
п.п. |
|
|
|
|
Акт составлен к .часовчисламесяца19_г.
Начальник цеха (руководитель участка)
Инженер по технике безопасности
Старший общественный инспектор
1 Отметка о выполнении мероприятий производится инженером по технике безопасности после проверки выполнения совместно с начальником цеха и старшим общественным инспектором.
а)Травматологические последствия
(переведен на легкую работу, исход без инвалидности, установлена инвалидность I, II, III группы, случай смертельный (нужное подчеркнуть)
б) Материальные последствия:
Диагноз по больничному листу или справке лечебного учреждения |
Освобожден от работы (указать с какого по какое время) |
Число дней нетрудоспособности (в рабочих днях) |
|
||
1. Выплачено по больничному листу |
руб. |
|
2. Стоимость испорченного оборудования |
руб. |
|
3. Стоимость испорченных материалов |
руб. |
|
4. Стоимость испорченного инструмента |
руб. |
|
5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений |
руб. |
|
Всего |
|
руб. |
Начальник цеха (руководитель участка)
(подпись, дата)
Бухгалтер (цеха, участка)
(подпись, дата)
Инструктивные указания по заполнению акта формы Н-1
При заполнении соответствующих пунктов акта необходимо руководствоваться следующим.
По пункту 8 — наименование цеха должно быть указано по общепринятой технологической терминологии, например чугунолитейный, механосборочный, деревообрабатывающий и т. д.
По пункту 9 — указывается подразделение цеха или участок территории завода по общепринятой технологической терминологии, например выбивное отделение, слесарный участок, инструментальная кладовая и т. д.
По пункту 13 — время происшествия указывается по 24-часовой системе, например 16 часов (не 4 часа).
По пункту 14 — при описании обстоятельства несчастного случая следует указать, что и как выполнял пострадавший. Если он работал на оборудовании, то следует указать, отвечало ли оно требованиям безопасности, а также тип, модель, завод-изготовитель, год выпуска. Необходимо изложить, как произошел несчастный случай, чем и какая часть тела травмирована. Если имело место поражение электрическим током, то указать род тока и напряжение. Если это был ожог, то указать чем, например расплавленным металлом или агрессивной жидкостью "(какой) и т. д.
По пункту 15 — в этом пункте должны быть отмечены основные причины: техническая (отсутствие оградительных или предохранительных устройств, неисправность оборудования, несовершенство средств индивидуальной защиты и т. д.) или организационная (необученность пострадавшего, неправильный прием работы, отсутствие средств защиты и т. п.),
Продолжение прил, 2
Причина (причины) должна быть сформулирована четко и ясно,чтобы можно было определить наиболее эффективные меры по предупреждению подобных случаев (п. 16)
По пункту 16 — в перечне мероприятий отдельно указывают техническое и организационное мероприятия Наложение взыскания на пострадавшего не является мероприятием, предусмотренным пунктом 16 акта Н-1
Отметка о выполнении мероприятий должна вноситься не позднее одного месяца со дня составления акта Для мероприятий, связанных с капиталовложениями и требующих длительного срока, следует ежемесячно производить отметку о ходе выполнения мероприятия до полного его выполнения
По пункту 17 — травматологические последствия несчастного случая должны указываться строго в соответствии с диагнозом по больничному листу Материальные последствия указываются по справке бухгалтерии
Направляется профсоюзному комитету организации, отделу, бюро техники безопасности, техническому инспектору профсоюза Сообщение о последствиях несчастного случая с пострадавшим
(фамилия, имя, отчество) по акту №от19г.
а)Травматологические последствия — переведен на легкую работу, исход без инвалидности, установлена инвалидность I, II, III группы, случай смертельный (нужное подчеркнуть)
Диагноз по больничному листу или справке лечебного учреждения |
Освобожден от работы (указать с какого по какое время) |
Число дней нетру- доспособности (в рабочих днях) |
|
1 |
б) Материальные последствия Выплачено по больничному листу |
руб |
2 |
Стоимость испорченного оборудования |
руб |
3 |
Стоимость испорченного инструмента |
руб. |
4 |
Стоимость испорченного материала |
руб. |
5 |
Стоимость разрушенных зданий и сооружений |
руб. |
Всего |
руб. |
|
|
Начальник цеха (руководитель участка) |
(подпись, дата) |
Бухгалтер (цеха, участка)(подпись,дата)
Статистическая отчетность Форма 7-Т
Утверждена ЦСУ СССР 4 VI. 1975 г № 456 Высылают 15 января Почтовая — годовая
Журнал регистрации групповых, смертельных и тяжелых заболеваний, несчастных случаев
№ |
Организа |
Фамилия |
Год |
Про- |
Стаж |
Краткое |
Материалы расследования, рас- |
Материалы |
Результаты |
||
|
ция |
имя.отче- |
Рож- |
фессия |
работы |
Описание |
|
мотрения (дата) |
расследова- |
рассмотрения |
|
|
где рабо |
ство |
дения |
|
По данной |
Обстоятельств |
|
|
|
ния |
в судебных |
|
тал |
|
|
|
Специально |
и причин |
На |
На |
На |
направлены |
органах и |
|
пострада |
|
|
|
сти |
несчастного |
заседа |
призидиуме |
президиуме |
в органы |
прокуратуре |
|
вший |
|
|
|
|
случая |
нии |
Обкома |
совета |
прокуратуры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
профсоюзов |
профсоюзов |
|
|
ФОРМА ОТЧЕТНОСТИ
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Область |
Подчинение |
Отрасль |
Предприятие |
|
Шифры
Кому высылается
(наименование
и адрес получателя)
а) своей вышестоящей организации,
б) статистическому управлению по месту нахождения предприятия, учреждения, организации — за исключением непосредственно подчиненных союзно-республиканским (в части республиканского подчинения) и республиканским министерствам, ведомствам и организациям (в республиках без областного деления) и областным (краевым, АССР) отделам и управлениям.
Предприятие, учреждение, организация
Трест, комбинат, управление
Министерство, ведомство, организация
Адрес предприятия, учреждения, организации
Отчет о пострадавших при несчастных случаях, связанных с производством, и освоении средств намероприятия по охране труда за 19 _ г.
Среднесписочная численность работающих |
№ строки 1 |
Число пострадавших с утратой трудоспособности на 4 рабочих дня и более со смертельным исходом всего |
2 |
в том числе со смертельным исходом |
3 |
Число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 4 рабочих дня и более (включая умерших), временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году |
4 |
Число пострадавших с утратой трудоспособности на 1 — 3 рабочих (кроме умерших) |
5 |
Число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 — 3 рабочих дня, временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году |
6 |
Число пострадавших, частично утративших трудоспособность (не получили больничного листка) и переведенных по заключению лечебного учреждения с основной работы на другую на 1 рабочий день и более .... |
7 |
Кроме того: число пострадавших при несчастных случаях, не связанных с производством (на основании п. 6 «Положения о расследовании и учете несчастных случаев на производстве»), с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более и со смертельным исходом <...> |
8 |
|
9 |
число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших при несчастных случаях, не связанных с производством, с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более (включая умерших), временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году. |
10 |
Раздел II |
|
Ассигновано за год |
Израсходовано за год |
1 |
2 |
Всего затрат на мероприятия по охране труда по всем источникам11
финансирования, руб. (строки 12+13+14)
в том числе:
на предупреждение несчастных случаев12
13
на предупреждение заболеваний на производстве
Директор (руководитель)
Главный (старший) бухгалтер Председатель фабзавкома (постройкома и т. п.)
Указания к составлению отчета по форме 7-Т
Не представляют отчет статуправлению предприятия, учреждения и организации, непосредственно подчиненные союзно-республиканским (в части республиканского подчинения) и республиканским министерствам, ведомствам и организациям (в республиках без областного деления) и областным (краевым, АССР) отделам и управлениям. По этим предприятиям, учреждениям и организациям союзнореспубликанские (в части республиканского подчинения) и республиканские министерства, ведомства и организации (в республиках без областного деления) и областные (краевые, АССР) отделы и управления составляют и представляют по месту их нахождения сводный отчет по форме 7-Т — сводная.