---

Виконавець:

(П.І.Б особи, яка склала картку)

М.П.

Форма Ж.2

Зразок таблички

(серія, номер та термін дії ліцензії, контактний телефон)

Примітка 1. Мінімальні розміри таблички повинні бути 210 мм х 148 мм (формат А 5).

Примітка 2. Таблички виготовляються з паперу, пластику, металу та інших матеріалів, які мають щільну структуру та є стійкими до впливу вологи. Якщо застосовується папір, то його щільність повинна бути не менше ніж 0,2 кг/м2, а лицьовий бік таблички захищається за допомогою ламінування.

Примітка 3. Нанесення інформації виконується тільки з одного боку таблички. Спосіб нанесення залежить від матеріалу, з якого виготовлена табличка, і повинен забезпечувати зберігання нанесеної інформації впродовж строку експлуатування установки пожежної автоматики.

АКТ

про виявлені дефекти

(вказується тип пожежної автоматики)

м. р.

Ми, які нижче підписалися, члени комісії:

(посада, підприємство, прізвище, ім'я, по батькові)

склали цей акт про те, що під час технічного огляду системи

(тип пожежної автоматики)

що змонтована

(найменування монтажної організації)

(дата здавання до експлуатування)

за проектом, виконаним

(найменування проектної організації)

(номер і дата випуску проекту, номер експертного висновку) встановлено

(детальна характеристика технічного стану системи та/або перелік виявлених недоліків)

Висновок комісії:

(наводиться один із висновків: а) СПЗ непридатна до використання та потребує заміни; б) провести ремонт СПЗ; в) продовжити експлуатування СПЗ з підключенням її до системи пожежного спостереження тощо).

Члени комісії:

АКТ N9

прийняттядоексплуатування

(вказується тип системи)

Мїї

м.

І Комісія, яка призначена наказом

(назва організації-замовника робіт, яка призначила комісію)

У складі:

Голови - представника замовника робіт

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

Членів комісії-представників:

монтажної організації

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

організації, що здійснює пожежне спостереження:

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

організації, що здійснює технічне обслуговування СПЗ: _

(прізвище, ім'я та по батькові, посада) державного пожежного нагляду_

(прізвище, ім'я та по батькові, посада) II Провела перевірку виконаних робіт та встановила:

Монтажною організацією

(назва організації та її адреса)

ліцензія серія№,терміндіїдо""20р.

змонтована

на площім2,

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень у будинку, відомча належність, адреса)

(площа, що захищається)

що входить до складу

(назва підприємства, установи, організації пускового комплексу, відомча належність, адреса) відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої

(назва проектної організації, її адреса, №, шифр проекту)

яка пройшла експертизу в

(найменування органу, що проводив експертизу)

експертний висновок №від" "20p.,виданий

III Тип СПЗ:

Перелік обладнання, змонтованого на об'єкті, та пред'явленого до здачі:

Примітка. У разі зберігання резерву обладнання не на об'єкті, який захищається, до акта додається договір між замовником та організацією, що забезпечує зберігання резерву обладнання. У цьому договорі обов'язково вказуються зобов'язання щодо поставки на об'єкт резерву обладнання у термін, визначений цими нормами, та надається додаткова інформація (за необхідності), що характеризує змонтовану на об'єкті систему (кількість шлейфів, направлень тощо)

IV Результати перевірки:

Система

(вказується тип СПЗ)

пройшла комплексне випробування, знаходиться в працездатному стані і готова до експлуатування, про що складено відповідний акт.

Найменування суб'єкта господарювання, що здійснює технічне обслуговування системи протипожежного захисту

(адреса суб'єкта господарювання, № ліцензії та термін її дії, дата та термін дії договору на технічне обслуговування)

V Спостереження за пожежною автоматикою об'єкта

Сигнал про спрацювання системи

(вказується тип СПЗ)

виведено на пульт пожежного спостереження та прийому попереджень про несправність

(найменування суб'єкта господарювання, що здійснює пожежне спостереження, його адреса)

ліцензія серії№,щодієдо

Реєстраційний номер ЦПТС

Місцезнаходження ЦПТС

Номер та термін дії договору на пожежне спостереження:

Найменування приладу-передавача сигналу

Найменування суб'єкта господарювання, що здійснював монтуваня системи передавання тривожних сповіщень

(адреса суб'єкта господарювання, серія та номер ліцензії, термін її дії)

за проектом, розробленим,якийпройшов

експертизу та отримав позитивний експертний висновок від №

Проведено тестування проходження сповіщення про пожежу, що надходить від об’єкта спостереження до ОДС ОКЦ МНС

(канали зв'язку, час проходження сигналу по основному та резервному каналам тощо)

Висновок комісії та оцінка виконаних робіт:

Систему

(тип СПЗ)

змонтовану в

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень у будинку, відомча належність, адреса)

сигнал від якої виведено на ЦПТС №вважатиприйнятоюдо

експлуатування з ""20р

Голова комісії-представник замовника (забудовника)

(підпис) (прізвище та ініціали)

М.П.

Члени комісії: Монтажна організація:

(підпис ) (прізвище та ініціали)

М.П.

Організація, що здійснює пожежне спостереження:

(підпис) (прізвище та ініціали)

М.П.

Організація, що здійснює технічне обслуговування СПЗ:

(підпис) (прізвище та ініціали)

М.П.

Державний пожежний нагляд:

(підпис) (прізвище та ініціали)

М.П.

Примітка 1. Кількість екземплярів акта відповідає кількості членів комісії, але не менше трьох.

Примітка 2. Акти зберігаються протягом всього терміну експлуатування пожежної автоматики в організаціях, які представляють члени приймальної комісії.

Примітка 3. Підписи членів комісії завіряються печатками організацій, які вони представляють.

АКТ №

прийняття до експлуатування системи передавання тривожних сповіщень

Робоча комісія у складі:

Представника замовника

Представника пульта пожежного спостереження

Представника виконавця робіт із монтування системи передавання тривожних сповіщень_

Представника організації, що здійснює технічне обслуговування СПЗ_

Представника державного пожежного нагляду

Здійснила перевірку:

• наявності проектно-кошторисної документації;

-ліцензій на виконання робіт;

-договору на обслуговування СПЗ;

-договору на обслуговування системи передавання тривожних сповіщень;

• копії сертифікатів на застосоване обладнання;
• якості виконаних робіт;
• якості проходження сповіщення про пожежу до ОДС ОКЦ ЦС МНС України в_

- якості проходження тривожних сповіщень до пульта пожежного спостереження_

від системинаоб'єкті_

(вказується тип СПЗ)

за адресою:,яказмонтованау20р.

Перевіркою встановлено наявність:

проектної документації переданої в електронному вигляді для внесення до ЄБД;

ліцензії на виконання робіт із монтажу системи передавання тривожних повідомлень організації відсерія№,ліцензіяназдійсненняпожежного спостереженнявідсерія №;

(найменування організації)

договору на обслуговування системи передавання тривожних сповіщень № від,

укладеного із,ліцензіявідсерія№;

(назва організації)(найменуванняорганізації)

договору на обслуговування СПЗ № від,укладеногоіз

(назва організації)

ліцензія відсерія №;

(назва організації)

сертифікатів на застосоване обладнання системи передавання тривожних сповіщень:

(наявні, відсутні)

сигналу "Пожежна тривога" до оперативно-диспетчерської служби ЦС МНС України в (у разі надходження зазначається час його надходження або не пройшов)

тривожні сповіщення до пульта пожежного спостереження_ Рішення комісії:

(пройшов, не пройшов)

Система передавання тривожних сповіщень

(вказується працездатна чи непрацездатна)

та

(вказується прийнята чи не прийнята до експлуатування)

Підпис

М.П.

Підпис

М.П.

Підпис

М.П.

Підпис

М.П.

Представник замовника

Представник пульта пожежного спостереження

Представник виконавця робіт з монтування системи передавання тривожних сповіщень

Представник організації, що здійснює технічне обслуговування системи передавання тривожних сповіщень

Представник державного пожежного нагляду

М.П.

Підпис

АКТ №

прийняття до експлуатування систем протипожежного захисту на об'єкті

м. ".".20 р.

Комісія, яка призначена наказом

(назва організації-замовника робіт, яка призначила комісію)

У складі:

Голови-представника замовника робіт

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

Членів комісії-представників:

монтажної організації

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

організації, що здійснює пожежне спостереження:

(прізвище, ім'я та по батькові, посада) організації, що здійснює технічне обслуговування СПЗ:

(прізвище, ім'я та по батькові, посада) державного пожежного нагляду

(прізвище, ім'я та по батькові, посада) Провела перевірку виконаних робіт з монтування СПЗ на об'єкті

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень у будинку, відомча належність, адреса)

наплощім2,

(площа, що захищається)

що входить до скпаду_

(назва підприємства, установи, організації, пускового комплексу, відомча належність, адреса)

І Система пожежної сигналізації

Монтажна організація

(назва організації та її адреса)

ліцензія серія№,терміндіїдо""20р. провела монтування

системи пожежної сигналізації та устаткування передавання тривожних сповіщень відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої:

(назва проектної організації, її адреса, №, шифр проекту)

яка пройшла експертизу в

(найменування органу, що проводив експертизу) експертний висновок №від""20р. виданий

Перелік обладнання, що змонтоване на об'єкті та пред'явлене до здачі

Додаткова інформація, що характеризує змонтовану на об'єкті систему (кількість шлейфів, направлень тощо)

Система пожежної сигналізації та устаткування передавання тривожних сповіщень пройшла комплексне випробування, знаходиться в працездатному стані і готова до експлуатування, про що складено відповідний акт до цих норм (додається). Найменування суб'єкта господарювання, що здійснює технічне обслуговування системи пожежної сигналізації та устаткування передавання

тривожних сповіщень

(адреса суб'єкта господарювання, № ліцензії та термін її дії, дата та термін дії договору на технічне обслуговування)

Систему пожежної сигналізації та устаткування передавання тривожних сповіщень, змонтовану в

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень в будинку, відомча належність, адреса)

вважати прийнятою до експлуатування як елемент загальної системи протипожежного захисту будинку з 20р.

Голова комісії-представник замовника (забудовника)

М.П. (підпис) (прізвище та ініціалиали)

Члени комісії:

Монтажна організація:

М.П.(підпис)(прізвище таініціали)

Обслуговуюча організація

М.П.(підпис)(прізвище таініціали)

Держпожнагляд: .

М.П.(підпис)(прізвищетаініціали)

II Система оповіщення про пожежу та управління евакуюванням людей

Монтажною організацією

(назва організації та її адреса)

ліцензія серія№, термін дії до ""20р. проведено монтуван