Порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві

Додаток 4
до Порядку

Форма НПВ

ЗАТВЕРДЖУЮ

_________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу,

_________________________________________
який призначив комісію)

______________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

____ ______________ 20__ р.

М.П.

АКТ N ___
про нещасний випадок на підприємстві,
не пов'язаний з виробництвом

__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

__________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання
нещасного випадку ---------------

------------------------------------------------

(число, місяць, рік)

---------------

------------------------------------------------------------------

(год., хв.)

2. Найменування
підприємства ---------------

-----------------------------------------------------

Місцезнаходження підприємства:

Автономна Республіка
Крим,

область ---------------

--------------------------------------------

район ---------------

--------------------------------------------

населений пункт ---------------

--------------------------------------------

Форма власності ---------------

--------------------------------------------

Орган, до сфери
управління
якого належить
підприємство ---------------

--------------------------------------------

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)
у Фонді соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер
страхувальника ---------------

--------------------------------------------

дата
реєстрації ---------------

--------------------------------------------

найменування основного
виду діяльності
та його код згідно
з КВЕД ---------------

--------------------------------------------

встановлений клас
професійного
ризику виробництва ---------------

--------------------------------------------

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний
випадок

----------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

Цех, дільниця, місце, де
стався нещасний випадок ---------------

-----------------------------------------

3. Відомості про
потерпілого: ---------------

-----------------------------------------

стать: чоловіча, жіноча ---------------

-----------------------------------------

число, місяць, рік
народження ---------------

-----------------------------------------

професія (посада) ---------------

-----------------------------------------

розряд (клас) ---------------

-----------------------------------------

стаж роботи загальний ---------------

-----------------------------------------

стаж роботи за професією
(посадою) ---------------

-----------------------------------------

ідентифікаційний код ---------------

-----------------------------------------

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання
якої стався нещасний випадок ---------------

-------------------------------------

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного ---------------

-------------------------------------

(число, місяць, рік)
первинного ---------------

-------------------------------------

(число, місяць, рік)
повторного ---------------

-------------------------------------

(число, місяць, рік)
цільового ---------------

-------------------------------------

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під
час виконання якої стався нещасний випадок (для
робіт підвищеної небезпеки) ---------------

-------------------------------------

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

-----------

------------------------------------------------------------------

5. Проходження медичного огляду:

попереднього ---------------

-------------------------------------

(число, місяць, рік)
періодичного ---------------

-------------------------------------

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

Вид події ---------------

-------------------------------------

Шкідливий або небезпечний
фактор та його значення ---------------

-------------------------------------

7. Причини нещасного випадку:

основна ---------------

-------------------------------------

супутні: ---------------

-------------------------------------

8. Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку

------------------------------------------------------------------

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

---------------

------------------------------------------------------------------

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або
довідкою лікувально-профілактичного закладу ---------------

----------------------

Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння ---------------

----------------------------------------

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону
праці:

------------------------------------------------------------------

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,

------------------------------------------------------------------

порушення вимог законодавства про

-----------------

| ДНАОП |

------------------------------------------------------------------

охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку

------------------------------------------------------------------

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

----------------

------------------------------------------------------------------

Голова комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

___________ __________ __________________________

___________ __________ __________________________

____ ______________ 20__ р.

Додаток 5
до Порядку

Форма П-5

КАРТА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)

Дата заповнення ----------- Реєстраційний номер -----------

----------- -----------

------------------------------------------------------------------

| N | Код

-----------------------------------------------+------------------

Автономна Республіка Крим, область ______ 1 ---------

Район, місто, село ______________________ 2

Орган, до сфери управління якого належить ---------

підприємство ____________________________ 3 ---------

Основний вид економічної діяльності ---------

підприємства, код згідно з КВЕД _________ 4 ---------

Найменування підприємства, код -------------

згідно з ЄДРПОУ _________________________ 5 | | | | | | |

-------------

Цех, дільниця ___________________________ 6 ---------

---------

Дата одержання повідомлення про -------------

профзахворювання ________________________ 7 -------------

Кількість одночасно потерпілих -------------

(з урахуванням даної особи) _____________ 8 -------------

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого

_________________________________________

_________________________________________ 9

Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 10 ---

---

Вік (кількість повних років) ____________ 11 -----

-----

Професія ________________________________ 12 -----------

-----------

Стаж роботи за -----

даною професією _________________________ 13 | | |

-----

Стаж роботи в умовах дії шкідливого
виробничого фактору, що спричинив -----

професійне захворювання | | |

(отруєння) ______________________________ 14 -----

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили
професійне захворювання (отруєння),
згідно з гігієнічною класифікацією
праці: __________________________________

основний ________________________________ 15 ---------

(найменування згідно з ---------

________________________________
класифікатором N 6)

супутній ________________________________ 16 ---------

(найменування згідно з ---------

________________________________
класифікатором N 6)

Параметри факторів: _____________________

_________________________________________

_________________________________________

основного _______________________________ 17 ---------

---------

супутнього ______________________________ 18 ---------

---------

Обставини виникнення професійного
захворювання (отруєння):

_________________________________________ 19 -----

-----

_________________________________________ 20 -----

-----

Вид професійного
захворювання: захворювання - 1

отруєння - 2 21 ---

---

Форма професійного
захворювання: гостре - 1

хронічне - 2 22 ---

---

Діагноз:

1) основний _____________________________ 23 -------------

-------------

2) супутній - виробничо
обумовлений _____________________________ 24 -------------

-------------

Стадії захворювання (1, 2, 3):

основного _______________________________ 25 ---

---

супутніх ________________________________ 26 ---

---

Професійне захворювання (отруєння)
виявлено:

під час медогляду - 1, під час
звернення - 2 27 ---

---

Діагноз встановлено:

лікувально-профілактичним закладом - 1, 28 ---

---

відділенням професійної патології - 2,

науково-дослідним інститутом - 3

Тяжкість захворювання:

без втрати працездатності - 1

з втратою працездатності - 2

смерть - 3 29 ---

---

Пенсіонер: не працює - 1, працює - 2 30 ---

---

Заходи, вжиті установою державної
санітарно-епідеміологічної -----

служби __________________________________ 31 -----

_________________________________________

_________________________________ ____________________________
(підпис санітарного лікаря) (ініціали та прізвище)

М.П.

Додаток 6
до Порядку

ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків

на _______________________________________________________________
(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції

__________________________________________________________________
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві

__________________________________________________________________
та професійних захворювань)

_______________
Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру
акта форми Н-1 або форми НПВ.

Додаток 7
до Порядку

Форма Н-2

________________________________ ______________________________
(найменування підприємства, (найменування організації,

________________________________ ______________________________
код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім'я та по батькові

________________________________ ______________________________
реєстраційний номер підприємства її керівника чи особи, яким

________________________________ ______________________________
у Фонді соціального страхування надсилається повідомлення,

________________________________ ______________________________
від нещасних випадків на адреса)

________________________________
виробництві та професійних

________________________________
захворювань)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку,
що стався ___ _____________ 20__ р.

з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(акт форми Н-1 (НПВ) про нещасний випадок від ___ ________ 20__ р.
N __).

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або ---------------

довідкою лікувально-профілактичного закладу ----------------------

----------------------

----------------------

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив
діагноз

----------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

3. Наслідок нещасного
випадку

----------------------------------------------------------

(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,

---------------

------------------------------------------------------------------

установлено інвалідність I, II, III групи, помер)

4. Тривалість виконання потерпілим легшої ---------------

роботи, робочих днів ---------------------------------------------

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності)
від роботи з ___ __________ 20__ р.
по ___ ____________ 20__ р., тривалість
тимчасової непрацездатності, робочих днів ---------------

------------------------------------------------------------------

---------------

---------------

---------------

6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним
випадком (усього), гривень ---------------

---------------------------------------

у тому числі за рахунок коштів Фонду
соціального страхування від нещасних ---------------

у тому числі:

1) сума відшкодування витрат згідно з листком
непрацездатності, всього ---------------

---------------------------------------

у тому числі за рахунок коштів ---------------

Фонду | |

-----------------------------------------------------------

2) сума витрат на поховання потерпілого, ---------------

всього | |

-----------------------------------------------------------

у тому числі за рахунок коштів ---------------

Фонду | |

------------------------------------------------------------

3) сума відшкодування потерпілому у разі його ---------------

переведення на легшу роботу, всього ------------------------------

у тому числі за рахунок коштів ---------------

Фонду | |

-----------------------------------------------------------

4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами ---------------

5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним
випадком (аварією) устатковання, інструменту, ---------------