__________________________________________________________________
випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням
__________________________________________________________________
керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та
__________________________________________________________________
інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії))
__________________________________________________________________
(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих
__________________________________________________________________
виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин,
__________________________________________________________________
інструментів, устатковання, експлуатація яких призвела до
__________________________________________________________________
нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій
__________________________________________________________________
потерпілого або інших осіб, характеру аварії)
__________________________________________________________________
(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків
__________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану
__________________________________________________________________
локалізації аварійних ситуацій)
4. Причини нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
__________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично
__________________________________________________________________
допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих
__________________________________________________________________
виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,
__________________________________________________________________
індивідуального та медичного захисту встановленим
__________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію))
__________________________________________________________________
(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на
__________________________________________________________________
підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною
__________________________________________________________________
праці та іншими органами, - тільки у разі групового нещасного
__________________________________________________________________
випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
5. Заходи щодо усунення причин
виникнення нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного
__________________________________________________________________
випадку і запобігання подібним випадкам)
__________________________________________________________________
(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)
6. Висновок комісії
__________________________________________________________________
(нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з
__________________________________________________________________
виробництвом)
__________________________________________________________________
(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, карта форми П-5 - у
__________________________________________________________________
разі гострого професійного захворювання (отруєння))
__________________________________________________________________
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого
__________________________________________________________________
підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
__________________________________________________________________
призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог
__________________________________________________________________
законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із
__________________________________________________________________
зазначенням статей, розділів, пунктів))
__________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
__________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії))
__________________________________________________________________
(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими
__________________________________________________________________
або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси,
__________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які
__________________________________________________________________
виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
__________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам
__________________________________________________________________
їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з
__________________________________________________________________
настанням нещасного випадку)
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ ____________________________
_______________ ____________________________
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення акта форми Н-5
Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються
відомості про кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.
Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії,
зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у
натуральному виразі та в гривнях), розмір матеріальних втрат,
спричинених аварією (в гривнях).
Пункт 4. Після викладення кожної причини відзначається, які
вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і
територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного
ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням
статті, розділу, пункту тощо).
Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного
випадку (аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або
перелічені у тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх
виконання.
Додаток 3
до Порядку
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада роботодавця або керівника,
_________________________________________
який призначив комісію)
______________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____ ______________ 20__ р.
М.П.
АКТ N ___
про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання
нещасного випадку ---------------
------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
---------------
------------------------------------------------------------------
(год., хв.)
2. Найменування підприємства, працівником якого є
потерпілий ---------------
-------------------------------------------------------
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є
потерпілий:
Автономна Республіка
Крим, область ---------------
--------------------------------------------------
район ---------------
--------------------------------------------------
населений пункт ---------------
--------------------------------------------------
Форма власності ---------------
--------------------------------------------------
Орган, до сфери
управління
якого належить
підприємство ---------------
--------------------------------------------------
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)
у Фонді соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер
страхувальника ---------------
--------------------------------------------------
дата реєстрації ---------------
--------------------------------------------------
найменування основного
виду діяльності
та його код згідно з
КВЕД ---------------
-------------------------------------------
встановлений клас
професійного ризику
виробництва ---------------
-------------------------------------------
Найменування і місцезнаходження підприємства,
де стався нещасний випадок
---------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Цех, дільниця, місце,
де стався нещасний
випадок ---------------
------------------------------------------
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча ---------------
------------------------------------------
число, місяць, рік
народження ---------------
------------------------------------------
професія (посада) ---------------
------------------------------------------
розряд (клас) ---------------
------------------------------------------
стаж роботи загальний ---------------
------------------------------------------
стаж роботи за професією
(посадою) ---------------
------------------------------------------
ідентифікаційний код ---------------
------------------------------------------
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою,
під час виконання якої стався
нещасний випадок ---------------
------------------------------------------
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного ---------------
------------------------------------------
(число, місяць, рік)
первинного ---------------
------------------------------------------
(число, місяць, рік)
повторного ---------------
------------------------------------------
(число, місяць, рік)
цільового ---------------
------------------------------------------
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, під
час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки)
---------------
------------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
-----------
------------------------------------------------------------------
5. Проходження медичного огляду:
попереднього ---------------
------------------------------------------
(число, місяць, рік)
періодичного ---------------
------------------------------------------
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких
стався нещасний випадок
------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Вид події ---------------
------------------------------------------
Шкідливий або
небезпечний фактор та
його значення ---------------
------------------------------------------
7. Причини нещасного
випадку:
основна ---------------
------------------------------------------
супутні: ---------------
------------------------------------------
---------------
------------------------------------------
8. Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
---------------
------------------------------------------------------------------
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або
довідкою лікувально-профілактичного закладу ---------------
-----------------------
Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння ---------------
----------------------------------------
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону
праці:
------------------------------------------------------------------
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
------------------------------------------------------------------
порушення вимог законодавства про охорону праці із
---------------
| ДНАОП |
------------------------------------------------------------------
зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
------------------------------------------------------------------
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
N | Найменування | Строк | Виконавець | Відмітка про
з/п| заходу |виконання| | виконання
------------------------------------------------------------------
Голова комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
___________ __________ __________________________
___________ __________ __________________________
____ ______________ 20__ р.
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення актів форми Н-1 та форми НПВ
Акт складається з текстової і кодової частин, які
заповнюються відповідно до міжгалузевих, галузевих класифікаторів
з використанням установлених термінів.
Коди зазначаються в клітинках.
Кодування відомостей актів форми Н-1 та форми НПВ
обов'язкове.
Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно
до їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами,
наприклад:
дата "1 грудня 1998 р." кодується так: -----------------------
|0 | 1 | 1 | 2 | 9 | 8|
-----------------------
У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався
нещасний випадок, наприклад:
час "22 год. 30 хв." кодується так: ----------------
|2 | 2 | 3 | 0 |
----------------
Пункт 2. Найменування підприємства кодується відповідно до
Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України
(ЄДРПОУ).
Адреса підприємства кодується відповідно до Класифікатора
об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ).
Найменування органу, до сфери управління якого належить
підприємство, кодується відповідно до загального міжгалузевого
класифікатора "Система позначення органів державного управління
(СПОДУ) 1.74.001".
Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого
класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається
назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку
підрозділів підприємства.
Стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча.
Зазначається число, місяць і рік народження, а кодується
число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку.
Наприклад: 45 років - ------
| 45 |
------
Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються
відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003-95).
У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та,
під час роботи за якою стався нещасний випадок.
