---

зруйнованих будівель, споруд | |

-------------------------------------

6) інші витрати ---------------

--------------------------------------------------

у тому числі за рахунок коштів ---------------

Фонду | |

------------------------------------------------------------

Роботодавець _____________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер _____________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

ПОЯСНЕННЯ
для заповнення бланка повідомлення

Кодування повідомлень є обов'язковим.

Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною
класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МХК-10).

Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах
4-5, кодується за кількістю робочих днів.

У пункті 6 зазначається:

загальна сума усіх витрат, наведених у підпунктах 1-6, у тому
числі за рахунок коштів Фонду (сума, на яку зменшується страховий
внесок підприємства до Фонду);

у підпункті 1 - сума виплат потерпілому згідно з листком
непрацездатності;

у підпункті 2 - сума виплат на поховання потерпілого та
пов'язаних з цим ритуальних послуг;

у підпункті 3 - сума відшкодування потерпілому у разі його
переведення на легшу роботу;

у підпункті 4 - загальна сума сплачених посадовими особами
підприємства штрафів за порушення вимог законодавства про охорону
праці, пов'язані з нещасним випадком, у тому числі його
приховання, накладених посадовими особами Держнаглядохоронпраці та
Фонду;

у підпункті 5 - загальна вартість зіпсованого устатковання,
інструменту, зруйнованих будівель, споруд. У разі групового
нещасного випадку для кожного з потерпілих ця сума визначається
шляхом ділення загальної вартості на кількість потерпілих;

у підпункті 6 - загальна сума коштів, витрачена підприємством
на рятування потерпілого, подання медичної допомоги, розслідування
нещасного випадку, у тому числі на оплату експертизи, транспортних
засобів, засобів зв'язку тощо.

Витрати підприємства, зазначені в пункті 6, кодуються у
гривнях.

Додаток 8
до Порядку

Форма Н-9

Державний Герб України

ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ

__________________________________________________________________
(найменування територіального органу Держнаглядохоронпраці)

__________________________________________________________________
(назва державної інспекції)

_______________________________________ ____________________
(місце складення припису) (дата)

ПРИПИС N___

__________________________________________________________________
(кому - посада, підприємство,

__________________________________________________________________
ініціали та прізвище)

Мною _____________________________________________________________
(посада, ініціали та прізвище)

на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку
з _______________________________________________________________,
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

що стався _____ ________________ 20__ р. о ____ год. ________ хв.,

встановлено:

1) нещасний випадок з ____________________________________________
(ініціали та прізвище)

стався ___________________________________________________________
(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних

__________________________________________________________________
та шкідливих виробничих факторів)

__________________________________________________________________

2) обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________
(послідовність

__________________________________________________________________
подій, дії потерпілого та інших осіб, причетних до

__________________________________________________________________
нещасного випадку)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3) причини нещасного випадку _____________________________________
(основні технічні, організаційні і

__________________________________________________________________
психофізіологічні причини нещасного випадку)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4) порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до
нещасного випадку ________________________________________________
(закони та інші нормативно-правові

__________________________________________________________________
акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням

__________________________________________________________________
статей, розділів, пунктів тощо)

__________________________________________________________________

5) посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий або
стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про
охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного
випадку

__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи,

__________________________________________________________________
закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги

__________________________________________________________________
яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо)

__________________________________________________________________

З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці
вважаю цей нещасний випадок таким, що ____________________________
(пов'язаний (не пов'язаний)

__________________________________________________________________
з виконанням трудових (посадових) обов'язків)

На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці"
пропоную:

__________________________________________________________________
(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку,

__________________________________________________________________
визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом

__________________________________________________________________
і скласти акт форми Н-1 (НПВ),

__________________________________________________________________
затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або

__________________________________________________________________
акт форми Н-1 (НПВ))

_________________ ______________ ___________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

(Відбиток печатки місцевого
органу державного нагляду за
охороною праці або особистий
штамп посадової особи)

Припис одержав _____ __________ 20__ р.

_________________ ______________ ___________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 9
до Порядку

ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок

1. Дата і час нещасного випадку __________________________________

2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери
управління якого належить підприємство ___________________________

__________________________________________________________________

3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця,
приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика _____________

__________________________________________________________________

4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по
батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж
роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ____

__________________________________________________________________

6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці,
який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок
(аварія) _________________________________________________________

7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального
страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних
захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний
випадок __________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка
її передала ______________________________________________________

Додаток 10
до Порядку

ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок
(аварія)

____ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на _______________________________________________________________
(найменування підприємства та органу, до сфери

__________________________________________________________________
управління якого належить підприємство)

__________________________________________________________________

Комісія у складі
голови комісії ______________________ ______________________
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

членів комісії ______________________ ______________________
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

______________________ ______________________

______________________ ______________________

у період з _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.

до _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.

оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

_______________ ____________________________

_______________ ____________________________

Додаток 11
до Порядку

___________________________
(найменування підприємства)

ЕСКІЗ
місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.

з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

До події Після події Прив'язка до
території
підприємства -
копія генерального
плану (плану
гірничих робіт) з
прив'язкою до
запасних виходів

Окремі Окремі
характерні характерні
місця, вузли, місця, вузли,
розрізи тощо розрізи тощо

Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

_______________ ____________________________

_______________ ____________________________

Ескіз
склав ______________________ __________ _______________________

(посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 12
до Порядку

ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та
інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася)

___ __________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.

з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

__________________________________________________________________

(або) ____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)

__________________________________________________________________

Прізвище, ім'я
та по батькові
опитуваної
особи ___________________________________________________

Професія
(посада) ___________________________________________________

Місце
проживання ___________________________________________________

Про випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка
проводить опитування, ставляться запитання для уточнення.)

Запитання: _______________________________________________________

Відповідь: _______________________________________________________

Запитання: _______________________________________________________

Відповідь: _______________________________________________________

Запитання: _______________________________________________________

Відповідь: _______________________________________________________

Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно

_______________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав

____________________________ ___________ ______________________
(посада особи, яка проводить (підпис) (ініціали та прізвище)

____________________________
опитування)

_________________
(дата опитування)

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.

з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(або)_____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)

_____________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи,

_____________________________________________
що дає пояснення, її професія (посада), місце

_____________________________________________
роботи)

Місце проживання ____________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(У довільній формі дається пояснення відомих фактів,
пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і
причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких
стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії),
а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним
подіям.)

__________ ______________________ ___________________________
(підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання пояснювальної

___________________________
записки)

Додаток 13
до Порядку

ПРОЦЕДУРА
встановлення зв'язку захворювання з умовами праці

1. Професійний характер захворювання (отруєння)
встановлюється експертною комісією спеціалізованого
лікувально-профілактичного закладу, склад якої затверджує керівник
цього закладу.

У разі потреби до роботи експертної комісії залучаються
спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду
соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом
якої є потерпілий, або уповноважена найманими працівниками особа з
питань охорони праці, якщо хворий не є членом профспілки.

2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з
питань професійної патології в клініках науково-дослідних
інститутів гігієни праці та професійних захворювань або медицини
праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід
роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не
менше ніж 5 років.