________________________________ виробництві та професійних
________________________________ захворювань)
ПОВІДОМЛЕННЯ про наслідки нещасного випадку, що стався ___ _____________ 20__ р.
з ________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(акт форми Н-1 (НПВ) про нещасний випадок від ___ ________ 20__ р. N __).
1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або ---------------
довідкою лікувально-профілактичного закладу ----------------------
----------------------
----------------------
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз
----------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
3. Наслідок нещасного випадку
----------------------------------------------------------
(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,
---------------
------------------------------------------------------------------
установлено інвалідність I, II, III групи, помер)
4. Тривалість виконання потерпілим легшої ---------------
роботи, робочих днів ---------------------------------------------
5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи з ___ __________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р., тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів ---------------
------------------------------------------------------------------
---------------
---------------
---------------
6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень ---------------
---------------------------------------
у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних ---------------
випадків та професійного захворювання | |
(далі - Фонд) | |
----------------------------------------------------
у тому числі:
1) сума відшкодування витрат згідно з листком непрацездатності, всього ---------------
---------------------------------------
у тому числі за рахунок коштів ---------------
Фонду | |
-----------------------------------------------------------
2) сума витрат на поховання потерпілого, ---------------
всього | |
-----------------------------------------------------------
у тому числі за рахунок коштів ---------------
Фонду | |
------------------------------------------------------------
3) сума відшкодування потерпілому у разі його ---------------
переведення на легшу роботу, всього ------------------------------
у тому числі за рахунок коштів ---------------
Фонду | |
-----------------------------------------------------------
4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами ---------------
підприємства за порушення вимог законодавства про | |
охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у | |
тому числі його приховання | |
---------------------------------------
5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устатковання, інструменту, ---------------
зруйнованих будівель, споруд | |
-------------------------------------
6) інші витрати ---------------
--------------------------------------------------
у тому числі за рахунок коштів ---------------
Фонду | |
------------------------------------------------------------
Роботодавець _____________ __________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер _____________ __________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
ПОЯСНЕННЯ для заповнення бланка повідомлення
Кодування повідомлень є обов'язковим.
Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МХК-10).
Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4-5, кодується за кількістю робочих днів.
У пункті 6 зазначається:
загальна сума усіх витрат, наведених у підпунктах 1-6, у тому числі за рахунок коштів Фонду (сума, на яку зменшується страховий внесок підприємства до Фонду);
у підпункті 1 - сума виплат потерпілому згідно з листком непрацездатності;
у підпункті 2 - сума виплат на поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг;
у підпункті 3 - сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу роботу;
у підпункті 4 - загальна сума сплачених посадовими особами підприємства штрафів за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у тому числі його приховання, накладених посадовими особами Держнаглядохоронпраці та Фонду;
у підпункті 5 - загальна вартість зіпсованого устатковання, інструменту, зруйнованих будівель, споруд. У разі групового нещасного випадку для кожного з потерпілих ця сума визначається шляхом ділення загальної вартості на кількість потерпілих;
у підпункті 6 - загальна сума коштів, витрачена підприємством на рятування потерпілого, подання медичної допомоги, розслідування нещасного випадку, у тому числі на оплату експертизи, транспортних засобів, засобів зв'язку тощо.
Витрати підприємства, зазначені в пункті 6, кодуються у гривнях.
Додаток 8 до Порядку
Форма Н-9
Державний Герб України
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ
__________________________________________________________________ (найменування територіального органу Держнаглядохоронпраці)
__________________________________________________________________ (назва державної інспекції)
_______________________________________ ____________________ (місце складення припису) (дата)
ПРИПИС N___
__________________________________________________________________ (кому - посада, підприємство,
__________________________________________________________________ ініціали та прізвище)
Мною _____________________________________________________________ (посада, ініціали та прізвище)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку з _______________________________________________________________, (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
що стався _____ ________________ 20__ р. о ____ год. ________ хв.,
встановлено:
1) нещасний випадок з ____________________________________________ (ініціали та прізвище)
стався ___________________________________________________________ (стислий опис місця події із зазначенням небезпечних
__________________________________________________________________ та шкідливих виробничих факторів)
__________________________________________________________________
2) обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________ (послідовність
__________________________________________________________________ подій, дії потерпілого та інших осіб, причетних до
__________________________________________________________________ нещасного випадку)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3) причини нещасного випадку _____________________________________ (основні технічні, організаційні і
__________________________________________________________________ психофізіологічні причини нещасного випадку)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4) порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до нещасного випадку ________________________________________________ (закони та інші нормативно-правові
__________________________________________________________________ акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням
__________________________________________________________________ статей, розділів, пунктів тощо)
__________________________________________________________________
5) посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий або стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного випадку
__________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи,
__________________________________________________________________ закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги
__________________________________________________________________ яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо)
__________________________________________________________________
З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці вважаю цей нещасний випадок таким, що ____________________________ (пов'язаний (не пов'язаний)
__________________________________________________________________ з виконанням трудових (посадових) обов'язків)
На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" пропоную:
__________________________________________________________________ (провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку,
__________________________________________________________________ визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом
__________________________________________________________________ і скласти акт форми Н-1 (НПВ),
__________________________________________________________________ затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або
__________________________________________________________________ акт форми Н-1 (НПВ))
_________________ ______________ ___________________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
(Відбиток печатки місцевого органу державного нагляду за охороною праці або особистий штамп посадової особи)
Припис одержав _____ __________ 20__ р.
_________________ ______________ ___________________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 9 до Порядку
ПОВІДОМЛЕННЯ про нещасний випадок
1. Дата і час нещасного випадку __________________________________
2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство ___________________________
__________________________________________________________________
3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика _____________
__________________________________________________________________
4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ____
__________________________________________________________________
6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) _________________________________________________________
7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок __________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка її передала ______________________________________________________
Додаток 10 до Порядку
ПРОТОКОЛ огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
____ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
з ________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
на _______________________________________________________________ (найменування підприємства та органу, до сфери
__________________________________________________________________ управління якого належить підприємство)
__________________________________________________________________
Комісія у складі голови комісії ______________________ ______________________ (ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)
членів комісії ______________________ ______________________ (ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)
______________________ ______________________
______________________ ______________________
у період з _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.
до _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії _______________ ____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ ____________________________
_______________ ____________________________
Додаток 11 до Порядку
___________________________ (найменування підприємства)
ЕСКІЗ місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.
з ________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
До події Після події Прив'язка до території підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів
Окремі Окремі характерні характерні місця, вузли, місця, вузли, розрізи тощо розрізи тощо
Голова комісії _______________ ____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ ____________________________
_______________ ____________________________
Ескіз склав ______________________ __________ _______________________
(посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 12 до Порядку
ПРОТОКОЛ опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ __________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.
з ________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(або) ____________________________________________________________ (категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи ___________________________________________________
Професія (посада) ___________________________________________________
Місце проживання ___________________________________________________
Про випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення.)
Запитання: _______________________________________________________
Відповідь: _______________________________________________________
Запитання: _______________________________________________________
Відповідь: _______________________________________________________
Запитання: _______________________________________________________
Відповідь: _______________________________________________________
Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно
_______________ _____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
____________________________ ___________ ______________________ (посада особи, яка проводить (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________ опитування)
_________________ (дата опитування)
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.
з ________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(або)_____________________________________________________________ (категорія і характер аварії)
_____________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові особи,
_____________________________________________ що дає пояснення, її професія (посада), місце
