---

_____________________________________________ роботи)

Місце проживання ____________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям.)

__________ ______________________ ___________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання пояснювальної

___________________________ записки)

Додаток 13 до Порядку

ПРОЦЕДУРА встановлення зв'язку захворювання з умовами праці

1. Професійний характер захворювання (отруєння) встановлюється експертною комісією спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу, склад якої затверджує керівник цього закладу.

У разі потреби до роботи експертної комісії залучаються спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом якої є потерпілий, або уповноважена найманими працівниками особа з питань охорони праці, якщо хворий не є членом профспілки.

2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з питань професійної патології в клініках науково-дослідних інститутів гігієни праці та професійних захворювань або медицини праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не менше ніж 5 років.

3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у таких документах:

копія трудової книжки - для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів;

виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або з історії хвороби, у якій відображено початок та динаміку розвитку захворювання;

медичний висновок головного спеціаліста з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя;

санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка обслуговує підприємство;

висновки фтизіатра, нарколога та інші документи - у разі потреби;

акт форми Н-5, акт форми Н-1 - у разі гострого професійного захворювання (отруєння).

4. Висновок експертної комісії спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання хворому не видається, а надсилається головному спеціалісту з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя за місцем роботи або проживання хворого.

Хворому видається довідка про стаціонарне (амбулаторне) обстеження в спеціалізованому лікувально-профілактичному закладі.

У висновку крім діагнозу обов'язково зазначається встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання.

Додаток 14 до Порядку

Форма П-3

ПОВІДОМЛЕННЯ про професійне захворювання (отруєння)

Прізвище, ім'я та по батькові ____________________________________

__________________________________________________________________

Стать ______________ Вік _________________ (повних років)

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань _______________

__________________________________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Діагноз: основний ________________________________________________

супутній ________________________________________________

Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового процесу, що спричинив захворювання _______________________________

__________________________________________________________________

Дата встановлення остаточного діагнозу ___________________________

Найменування закладу, що встановив діагноз _______________________

__________________________________________________________________

Реєстраційний номер повідомлення _____ від ___ ___________ 20__ р.

Головний лікар __________________ _____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Дата відправлення повідомлення _____ ______________ 20__ р.

____________________________ __________ ______________________ (посада особи, яка надіслала (підпис) (ініціали та прізвище)

____________________________ повідомлення)

Дата одержання повідомлення _____ ______________ 20__ р.

____________________________ __________ ______________________ (посада, прізвище та підпис (підпис) (ініціали та прізвище)

____________________________ особи, яка одержала

____________________________ повідомлення)

Додаток 15 до Порядку

Форма П-4

ЗАТВЕРДЖУЮ

____________________________________ (посада санітарного лікаря)

__________ ________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

______ _____________ 20__ р.

М.П.

АКТ розслідування хронічного професійного захворювання

1. Дата складення ____ __________ 20__ р.

2. Місце складення _______________________________________________ (район, місто, село)

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ

__________________________________________________________________

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника __________________

дата реєстрації _______________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД ___________________________________________________________

встановлений клас професійного ризику виробництва ________________

5. Найменування цеху, дільниці, відділу __________________________

6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство ________

__________________________________________________________________

7. Комісія у складі голови ____________________ ____________________________ (прізвище, ім'я та (посада, місце роботи)

____________________ ____________________________ по батькові)

членів комісії ____________________ ____________________________ (прізвище, ім'я та (посада, місце роботи)

____________________ ____________________________ по батькові)

провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння) _______________________________________________________ (діагноз)

8. Дата надходження повідомлення до установи державної санітарно-епідеміологічної служби _____ ____________ 20__ р.

9. Дата встановлення остаточного діагнозу ____ ___________ 20__ р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз ________________________________________________

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення ____

__________________________________________________________________ (найменування лікувально-профілактичного закладу)

12. Відомості про хворого ________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові)

ідентифікаційний код __________ стать _________ вік ______________ (повних років)

професія (посада) ________________________________________________ (згідно з класифікатором ДК-003)

стаж роботи _______________________, _____________________________ (загальний) (за цією професією)

_____________________________, ___________________________________ (у цьому цеху) в умовах впливу шкідливих факторів)

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці __________________

__________________________________________________________________

14. Діагноз _____________________________________________________, (найменування основного діагнозу та його код згідно з

__________________________________________________________________ класифікатором МХК-10)

__________________________________________________________________ (найменування супутнього діагнозу та його код згідно з

__________________________________________________________________ класифікатором МХК-10)

15. На момент розслідування потерпілий ___________________________ (ініціали та прізвище)

спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити).

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устатковання, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо) _____________________________________

__________________________________________________________________

17. Причина професійного захворювання ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:

запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому числі вміст вільного двоокису кремнію: середній - __________, максимальний - _________;

загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);

підвищені та знижені температури, температура поверхні устатковання, матеріалів, повітря робочої зони;

рівень шуму;

рівень загальної та локальної вібрації;

рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;

рівень електромагнітного випромінювання;

рівень барометричного тиску;

рівень вологості та рухомості повітря;

рівень іонізуючого випромінювання;

контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;

рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи);

інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці.)

18. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується ___________________________

__________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована

__________________________________________________________________ пропозиція, найменування організаційних, технічних і

__________________________________________________________________ санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)

19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо): _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Голова комісії _____________ _________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) Члени комісії _____________ _________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

_____________ _________________________

_____________ _________________________

Додаток 16 до Порядку

ЖУРНАЛ обліку професійних захворювань (отруєнь)

Розпочато ___ ________ 20__ р. Закінчено ___ __________ 20__ р.

------------------------------------------------------------------

N |Пріз-|Стать| Вік |Найме- | Найме- | Найме- | Стаж роботи

з/п|вище,| |(пов-|нування|нування |нування |------------------

|ім'я | | них |підпри-|органу, | цеху, |загаль-| в умовах

|та по| | ро- |ємства |до сфери|дільниці| ний | дії

|бать-| |ків) | | управ- | | |шкідливих

|кові | | | | ління | | |виробничих

|хво- | | | | якого | | | факторів

|рого | | | |належить| | |

| | | | |підпри- | | |

| | | | |ємство | | |

---+-----+-----+-----+-------+--------+--------+-------+----------

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

Найменування|Найменування| Вид | Діагноз | Захворювання

професії | шкідливих | профе- | | встановлено

| факторів |сійного |--------------+----------------

| (згідно з | захво- |основ-|супут- |під час| ліку-

|гігієнічною |рювання | ний | ній | мед- |вально-

| класифі- | (отру- | | | огляду| профі-

| кацією), | єння): | | | |лактич-

|які сприяли | гостре | | | | ним

| виникненню | або | | | |закладом

|професійного|хронічне| | | |

|захворювання| | | | |

| (отруєння) | | | | |

------------+------------+--------+------+-------+-------+--------

10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

Назва | Наслідки професійного захворювання

спеціа- |------------------------------------------------------

лізованого|тимчасова|тимчасове| спро- | стійка |група |смерть

лікувально-| втрата | пере- | можний | втрата |інва- |

профілак- | праце- | ведення |працювати| праце- |лід- |

тичного |здатності| на іншу | за своєю|здатності|ності |

закладу, що| | роботу |професією| | |

встановив | | | | | |

остаточний| | | | | |

діагноз | | | | | |

-----------+---------+---------+---------+---------+------+-------

17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23

------------------------------------------------------------------

Додаток 17 до Порядку

ВІДОМОСТІ щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією, що сталася

_____ __________________ 20__ р. о __ год. __ хв.

на _______________________________________________________________ (найменування підприємства,

__________________________________________________________________ органу, до сфери управління якого належить підприємство)

__________________________________________________________________

1. Категорія і характер аварії ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис. гривень) ________________________________________________________,

у тому числі:

на підприємстві, де сталася аварія __________________________

на інших підприємствах ______________________________________

від ураження населення, житлового фонду і майна громадян _________

__________________________________________________________________

від забруднення навколишнього природного середовища ______________

__________________________________________________________________

3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис. гривень) ________________________________________________________,

у тому числі:

на підприємстві, де сталася аварія __________________________

на інших підприємствах ______________________________________

__________________________________________________________________

Роботодавець __________ _________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)