господарювання)
Прийняв документи в кількості _______________________ аркушів
(цифрами і літерами)
"____" ______________ р.
_________________________ ____________ ____________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
прийняла документи)
Другий екземпляр опису отримав
"____" _____________ 200_ р.
_________________________ ____________ ____________________
(посада представника (підпис) (прізвище, ініціали)
суб'єкта господарювання)
------------------------------------------------------------------
| | | |
| | | |
|_________________________ |____________ |____________________ |
| (відмітка про дату | (підпис) |(прізвище, ініціали |
| прийняття документів, | |відповідальної особи)|
| що підтверджують | | |
| внесення заявником плати | | |
| за видачу ліцензії) | | |
------------------------------------------------------------------
Заступник директора Департаменту
реєстрації та ліцензування
Держпідприємництва України О.Б.Іванченко
Начальник управління
нормативно-технічної роботи
та ліцензування Держпожбезпеки
МНС України О.О.Євсеєнко
Додаток 4
до пункту 1.6
Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з проектування, монтажу,
технічного обслуговування
засобів протипожежного
захисту та систем опалення,
оцінки протипожежного стану
об'єктів
і до пункту 1.6
Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з проведення випробувань
на пожежну небезпеку
речовин, матеріалів,
будівельних конструкцій,
виробів і обладнання,
а також пожежної техніки,
пожежно-технічного
озброєння, продукції
протипожежного призначення
на відповідність
встановленим вимогам
ЗАЯВА
на переоформлення ліцензії
_______________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)
Заявник _____________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я
та по батькові фізичної особи)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи
або серія і номер паспорта фізичної особи, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
(поштовий індекс, місцезнаходження юридичної або місце проживання
фізичної особи)
____________ ________________ __________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ______________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер
фізичної особи - платника податків _____________________________
вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію: ______
__________________________________________________________________
види робіт та послуг, на які поширюється дана ліцензія: __________
__________________________________________________________________
серія та номер ліцензії __________________________________________
термін дії ліцензії ______________________________________________
просить переоформити ліцензію у зв'язку з ________________________
(зазначити причини)
З ліцензійними умовами провадження вказаного виду
господарської діяльності та порядком контролю за їх додержанням
ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють
дану діяльність на підставі копії ліцензії:
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Місцезнаходження | Тел. | Назва видів |
|з/п| | | Факс | робіт та |
| | | | | послуг |
|---+-----------------+---------------------+------+-------------|
| | | | | |
|---+-----------------+---------------------+------+-------------|
| | | | | |
|---+-----------------+---------------------+------+-------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
До заяви додаються документи, зазначені в описі.
_________________________ ____________ ____________________
(керівник суб'єкта (підпис) (прізвище, ініціали)
господарювання)
"____" ______________ р.
М.П.
Заступник директора Департаменту
реєстрації та ліцензування
Держпідприємництва України О.Б.Іванченко
Начальник управління
нормативно-технічної роботи
та ліцензування Держпожбезпеки
МНС України О.О.Євсеєнко
Додаток 5
до пункту 1.6
Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з проектування, монтажу,
технічного обслуговування
засобів протипожежного
захисту та систем опалення,
оцінки протипожежного стану
об'єктів
і до пункту 1.6
Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з проведення випробувань
на пожежну небезпеку
речовин, матеріалів,
будівельних конструкцій,
виробів і обладнання,
а також пожежної техніки,
пожежно-технічного
озброєння, продукції
протипожежного призначення
на відповідність
встановленим вимогам
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
Заявник _____________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я
та по батькові фізичної особи)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи
або серія і номер паспорта фізичної особи, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
(поштовий індекс, місцезнаходження юридичної або місце проживання
фізичної особи)
____________ ________________ __________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ______________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер
фізичної особи - платника податків _____________________________
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку)
вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію: ______
__________________________________________________________________
види робіт та послуг, на які поширюється дана ліцензія: __________
__________________________________________________________________
серія та номер ліцензії __________________________________________
термін дії ліцензії ______________________________________________
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з _____________________
(зазначити підстави:
__________________________________________________________________
втрата, пошкодження ліцензії)
З ліцензійними умовами провадження вказаного виду
господарської діяльності та порядком контролю за їх додержанням
ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють
дану діяльність на підставі копії ліцензії:
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Місцезнаходження | Тел. | Назва видів |
|з/п| | | Факс | робіт та |
| | | | | послуг |
|---+-----------------+---------------------+------+-------------|
| | | | | |
|---+-----------------+---------------------+------+-------------|
| | | | | |
|---+-----------------+---------------------+------+-------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
До заяви додаються документи, зазначені в описі.
_________________________ ____________ ____________________
(керівник суб'єкта (підпис) (прізвище, ініціали)
господарювання)
"____" ______________ р.
М.П.
Заступник директора Департаменту
реєстрації та ліцензування
Держпідприємництва України О.Б.Іванченко
Начальник управління
нормативно-технічної роботи
та ліцензування Держпожбезпеки
МНС України О.О.Євсеєнко
Додаток 6
до пункту 1.6
Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з проектування, монтажу,
технічного обслуговування
засобів протипожежного
захисту та систем опалення,
оцінки протипожежного стану
об'єктів
і до пункту 1.6
Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з проведення випробувань
на пожежну небезпеку
речовин, матеріалів,
будівельних конструкцій,
виробів і обладнання,
а також пожежної техніки,
пожежно-технічного
озброєння, продукції
протипожежного призначення
на відповідність
встановленим вимогам
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії
________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)
Заявник _____________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та
по батькові фізичної особи)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи
або серія і номер паспорта фізичної особи, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
(поштовий індекс, місцезнаходження юридичної або місце проживання
фізичної особи)
____________ ________________ __________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ______________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер
фізичної особи - платника податків _____________________________
вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію: ______
__________________________________________________________________
види робіт та послуг, на які поширюється дана ліцензія: __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
серія та номер ліцензії __________________________________________
термін дії ліцензії ______________________________________________
просить видати копію ліцензії ____________________________________
(найменування, місцезнаходження філії,
іншого відокремленого підрозділу)
__________________________________________________________________
на виконання таких видів робіт та послуг: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
З ліцензійними умовами провадження вказаного виду
господарської діяльності та порядком контролю за їх додержанням
ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.
До заяви додаються документи, зазначені в описі.
_________________________ ____________ ____________________
(керівник суб'єкта (підпис) (прізвище, ініціали)
господарювання)
"____" ______________ р.
М.П.
Заступник директора Департаменту
реєстрації та ліцензування
Держпідприємництва України О.Б.Іванченко
Начальник управління
нормативно-технічної роботи
та ліцензування Держпожбезпеки
МНС України О.О.Євсеєнко
Додаток 7
до пункту 1.7
Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з проектування, монтажу,
технічного обслуговування
засобів протипожежного
захисту та систем опалення,
оцінки протипожежного стану
об'єктів
і до пункту 1.7
Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з проведення випробувань
на пожежну небезпеку
речовин, матеріалів,
будівельних конструкцій,
виробів і обладнання,
а також пожежної техніки,
пожежно-технічного
озброєння, продукції
протипожежного призначення
на відповідність
встановленим вимогам
(Державний
Герб
України)
Державний департамент пожежної безпеки МНС України
________________________________________________________
(орган ліцензування)
Рішення N _____
від "___" ________ 20__ р.
Розглянувши матеріали:
____________________________________________________________,
(назва суб'єкта господарювання, його місцезнаходження)
подані "___"_________ 20__ р. за реєстраційним N ___, органом
ліцензування прийнято рішення:
про видачу (відмову у видачі) ліцензії на провадження такого виду
господарської діяльності, як _____________________________________
_________________________________________________________________,
(вид господарської діяльності, що заявляється на видачу ліцензії)
а саме:___________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(види послуг та робіт протипожежного призначення)
при дотриманні таких умов:________________________________________
_________________________________________________________________;
про відмову у видачі ліцензії на провадження таких видів
послуг та робіт протипожежного призначення:* _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(види послуг та робіт протипожежного призначення)
з таких причин:___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Начальник (його заступник) ________ ______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
_______________
* Даний розділ зазначається в тому разі, коли органом
ліцензування відмовлено у видачі ліцензії на частку заявлених
видів робіт та послуг протипожежного призначення.
Заступник директора Департаменту
реєстрації та ліцензування
Держпідприємництва України О.Б.Іванченко
Начальник управління
нормативно-технічної роботи
та ліцензування Держпожбезпеки
МНС України О.О.Євсеєнко
Додаток 8
до пункту 3
Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з проектування, монтажу,
технічного обслуговування
засобів протипожежного
захисту та систем опалення,
оцінки протипожежного стану
об'єктів
ЖУРНАЛ
обліку виконаних робіт та послуг
протипожежного призначення
_______________________________________________________
(вид робіт (послуг)
-----------------------------------------------------------------------
| N | Назва та | Дата |Найменування| Серія, | Номер та |Примітка|
|з/п|місцезнаход- |виконання|та кількість|номер та| дата | |
| |ження об'єкта| | обладнання | термін |документа,| |
| |- замовника | | (матеріалу)| дії | яким | |
| | робіт | | |сертифі-| оформлені| |
| | | | | ката | виконані | |
| | | | | | роботи | |
|---+-------------+---------+------------+--------+----------+--------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
-----------------------------------------------------------------------
Примітка. У 6-му стовпчику таблиці вказуються номер та дата
проектів, актів прийняття виконаних робіт, здавання-приймання
вогнегасників, висновків і т.ін., а також номери та терміни дії
договорів на технічне обслуговування та спостереження за
установками пожежної автоматики об'єктів.
до п. 3 Ліцензійних умов
Провадження господарської
діяльності з проведення
випробувань на пожежну
небезпеку речовин,
матеріалів, будівельних
конструкцій, виробів
і обладнання, а також
пожежної техніки,
пожежно-технічного
озброєння, продукції
протипожежного призначення
на відповідність
встановленим вимогам
