Страница 8: НПАОП 0.00-6.02-04. Порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (4036)

Зразок

Додаток
до Порядку

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада, підпис, ім'я, по батькові та прізвище роботодавця) (посада роботодавця або керівника, який призначив

комісію)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

“_____” ________________ 200__р.

(печатка)

АКТ № ___
про нещасний випадок , пов′язаний з виробництвом

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(місце проживання потерпілого)

1.Дата і час настання нещасного випадку

(число, місяць, рік)

(година, хвилина)

2.Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

(найменування)

2.1. Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область,

район

населений пункт

2.2.Форма власності

2.3.Орган, до сфери управління якого належить підприємство

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального

страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних

захворювань:

Реєстраційний номер страхувальника

Дата реєстрації

Найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД

Встановлений клас професійного ризику виробництва

2.4.Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок

2.5.Цех, дільниця,

місце, де стався нещасний випадок

3.Відомості про потерпілого:

3.1.Стать: чоловіча, жіноча

3.2.Число, місяць, рік народження

3.3.Професія (посада)

розряд (клас)

3.4.Стаж роботи загальний

3.5.Стаж роботи потерпілого за професією

(посадою)

Ідентифікаційний код

4.Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці:

4.1.Навчання за професією чи видом роботою, під час виконання якої

стався нещасний випадок

(число, місяць, рік)

Проведення інструктажу:

4.2.Вступного

(число, місяць, рік)

4.3.Первинного

(число, місяць, рік)

4.4.Повторного

(число, місяць, рік)

4.5.Цільового

(число, місяць, рік)

4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання

якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

5.Проходження медичного огляду:

5.1.Попереднього

(число, місяць, рік)

5.2.Періодичного

(число, місяць, рік)

6.Обставини, за яких стався нещасний випадок

6.1.Вид події

6.2.Шкідливий або небезпечний фактор та його значення

7.Причини нещасного випадку

основна

супутні:

8.Устаткування, машини, механізми, транспортні засобі, експлуатація

яких призвела до нещасного випадку

(найменування, тип, марка,

рік випуску, підприємство-виготовлювач)

9.Діагноз за згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу

9.1.Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного

сп'яніння

(так, ні)

10.Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада,

підприємство, порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів з охорони законодавства про охорону праці

із зазначенням статей, параграфів, розділів, пунктів тощо)

11.Свідки нещасного випадку

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

12.Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№

п/п

Найменування заходів заходу

Термін Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

Голова комісії

(посада)

(підпис)

(прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище)

Члени комісії

(посада)

(підпис)

(прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище)

(посада)

(підпис)

(прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище)

(посада)

(підпис)

(прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище)

(посада)

(підпис)

(прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище)

"___"_____________ 20__р.