Зразок | Додаток Форма Н-1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАТВЕРДЖУЮ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(посада, підпис, ім'я, по батькові та прізвище роботодавця) (посада роботодавця або керівника, який призначив | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
комісію) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
“_____” ________________ 200__р. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(печатка) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
АКТ № ___ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(місце проживання потерпілого) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.Дата і час настання нещасного випадку | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, місяць, рік) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(година, хвилина) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(найменування) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Автономна Республіка Крим, область, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
населений пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2.Форма власності | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3.Орган, до сфери управління якого належить підприємство | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
захворювань: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реєстраційний номер страхувальника | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата реєстрації | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Встановлений клас професійного ризику виробництва | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.4.Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.5.Цех, дільниця, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
місце, де стався нещасний випадок | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.Відомості про потерпілого: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.1.Стать: чоловіча, жіноча | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2.Число, місяць, рік народження | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3.Професія (посада) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
розряд (клас) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4.Стаж роботи загальний | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.5.Стаж роботи потерпілого за професією | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(посадою) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ідентифікаційний код | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.1.Навчання за професією чи видом роботою, під час виконання якої | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
стався нещасний випадок | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, місяць, рік) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проведення інструктажу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.2.Вступного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, місяць, рік) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.3.Первинного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, місяць, рік) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.4.Повторного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, місяць, рік) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.5.Цільового | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, місяць, рік) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, місяць, рік) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.Проходження медичного огляду: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.1.Попереднього | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, місяць, рік) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.2.Періодичного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, місяць, рік) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6.Обставини, за яких стався нещасний випадок | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6.1.Вид події | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6.2.Шкідливий або небезпечний фактор та його значення | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.Причини нещасного випадку | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
основна | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
супутні: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8.Устаткування, машини, механізми, транспортні засобі, експлуатація | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
яких призвела до нещасного випадку | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(найменування, тип, марка, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
рік випуску, підприємство-виготовлювач) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.Діагноз за згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.1.Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сп'яніння | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(так, ні) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
підприємство, порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів з охорони законодавства про охорону праці | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
із зазначенням статей, параграфів, розділів, пунктів тощо) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.Свідки нещасного випадку | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.Заходи щодо усунення причин нещасного випадку | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
№ п/п | Найменування заходів заходу | Термін Строк виконання | Виконавець | Відмітка про виконання | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Голова комісії | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(посада) | (підпис) | (прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Члени комісії | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(посада) | (підпис) | (прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(посада) | (підпис) | (прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(посада) | (підпис) | (прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(посада) | (підпис) | (прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
"___"_____________ 20__р. |