Страница 13: НПАОП 0.00-6.02-04. Порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (4036)

Зразок

ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок

1. Дата і час нещасного випадку

2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство

3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика

4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм

5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку

6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок

8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка її передала.

Зразок

ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

200

р. о

год.

хв.

з

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на

(найменування підприємства та органу, до сфери

управління якого належить підприємство)

Комісія у складі

голови комісії

(ініціали та прізвище)

(посада, місце роботи)

членів комісії:

(ініціали та прізвище)

(посада, місце роботи)

(ініціали та прізвище)

(посада, місце роботи)

(ініціали та прізвище)

(посада, місце роботи)

у період

годин

хвилин

200

р.

до

годин

хвилин

200

р.

оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):

Голова комісії

(підпис)

(ініціали та прізвище)

Члени комісії

(підпис)

(ініціали та прізвище)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

Зразок

(найменування підприємства)

ЕСКІЗ
місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

200

р. о

год.

хв.

з

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

До події

Після події

Прив'язка до території підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів

Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо

Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо

Голова комісії

(підпис)

(ініціали та прізвище)

Члени комісії

(підпис)

(ініціали та прізвище)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

Ескіз склав

(посада, місце роботи)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

Зразок

ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася)

200

р. о

год.

хв.

з

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(або)

(категорія і характер аварії)

Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи

Професія (посада)

Місце проживання

Про цей випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, йому ставляться запитання для уточнення).

Запитання:

Відповідь:

Запитання:

Відповідь:

Запитання:

Відповідь:

Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно.

(підпис)

(ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав.

(посада особи, яка проводить опитування)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

(дата опитування)