Додаток 16
до Порядку
Зразок
ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)
Розпочато "___"________ 200___ р. Закінчено "___"_______ 200___ р.
№ з/п | Прізвище, ім′я та по батькові хворого | Стать | Вік (повних років) | Найменування підприємства | Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство | Найменування цеху, дільниці | Стаж роботи | |
Загальний | В умовах дії шкідливих виробничих факторів | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Найменування професії | Найменування шкідливих факторів (згідно з гігієнічною класифікацією), які сприяли виникненню професійного захворювання (отруєння) | Вид професійного захворювання (отруєння): гостре або хронічне | Діагноз | Захворювання встановлено | ||
основний | супутній | Під час медогляду | Лікувально–профілактичним закладом | |||
10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Назва спеціалізованого лікувально–профілактичного закладу, що встановив остаточний діагноз | Наслідки професійного захворювання | |||||
тимчасова втрата працездатності | тимчасове переведення на іншу роботу | спроможний працювати за своєю професією | стійка втрата працездатності | група інвалідності | смерть | |
17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
Додаток 17
до Порядку
Зразок | ||||||||||
ВІДОМОСТІ | ||||||||||
200 | р. о | год. | хв. | |||||||
(найменування підприємства, органу, до сфери управління якого належить підприємство) | ||||||||||||||||
1. Категорія і характер аварії | ||||||||||||||||
2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис. гривень) | ||||||||||||||||
у тому числі: | ||||||||||||||||
на підприємстві, де сталася аварія | ||||||||||||||||
на інших підприємствах | ||||||||||||||||
від ураження населення, житлового фонду і майна громадян | ||||||||||||||||
від забруднення навколишнього природного середовища | ||||||||||||||||
3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис. гривень) | ||||||||||||||||
у тому числі: | ||||||||||||||||
у тому числі на підприємстві, де сталася аварія | ||||||||||||||||
на інших підприємствах | ||||||||||||||||
Роботодавець | ||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||||||||||
Головний бухгалтер | ||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||||||||||
Дата складання | 200 | р. | ||||||||||||||
МП | ||||||||||||||||
Додаток 18
до Порядку
Зразок
ЖУРНАЛ
реєстрації аварій
на | |||||||
(найменування підприємства) | |||||||
N п/п | Дата і час настання аварії | Категорія і характер аварії | Причини і стислий опис обставин аварії | Економічні втрати від аварії (тис. гривень) | Тривалість простою об′єкта від початку аварії до введення в експлуатацію, годин (діб) | Заходи, запропоновані комісією з розслідування причин аварії | Відмітка про виконання заходів |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
