НПАОП 0.00-6.02-04. Порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві


515 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку

516 – устаткування поліграфічне і запасні частини до нього

517 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів

525 – устаткування та оснащення спеціальні для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту

945 – устаткування медичне

947 – устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього

968 – устаткування, інвентар та приладдя театрально-видовищних підприємств і закладів культури


Додаток 4
до Порядку

Зразок




Форма НПВ



ЗАТВЕРДЖУЮ






(посада роботодавця або керівника органу,








який призначив комісію)









(підпис)


(ініціали та прізвище)







200


р.





МП






АКТ № ___
про нещасний випадок на підприємстві,
не пов'язаний з виробництвом






(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)






(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку






(число, місяць, рік)






(год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий







Місцезнаходження підприємства:




Автономна Республіка




Крим, область





район





населений пункт





Форма власності















Орган, до сфери управління




якого належить підприємство














Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:



реєстраційний номер страхувальника



дата реєстрації



найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД








встановлений клас професійного ризику виробництва



Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок













Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок








3. Відомості про потерпілого:



стать: чоловіча, жіноча




число, місяць, рік




народження




професія (посада)




розряд (клас)




стаж роботи загальний




стаж роботи за професією(посадою)




ідентифікаційний код




4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці: навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок





(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:




вступного





(число, місяць, рік)

первинного





(число, місяць, рік)

повторного





(число, місяць, рік)

цільового





(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)





(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів







5. Проходження медичного огляду:




попереднього





(число, місяць, рік)

періодичного





(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок


















Вид події










Шкідливий або небезпечний
фактор та його значення









7. Причини нещасного випадку:




основна





супутні:















8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку








(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу








Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння






(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:






(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,






порушення вимог законодавства про






охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

ДНАОП

11. Свідки нещасного випадку









(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)






12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку























Голова комісії







(посада)


(підпис)


(ініціали та прізвище)

Члени комісії







(посада)


(підпис)


(ініціали та прізвище)








(посада)


(підпис)


(ініціали та прізвище)








(посада)


(підпис)


(ініціали та прізвище)










20


р.