Страница 11: НПАОП 0.00-6.02-04. Порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (4036)

Дата заповнення

Реєстраційний номер

Зміст інформації

N

Код

1

2

3

Автономна Республіка Крим або область _________________________

1

Район, місто, село ____________________________________________

____________________________________________________________

2

Орган, до сфери управління якого належить підприємство __________

____________________________________________________________

3

Основний вид економічної діяльності підприємства, код згідно з

КВЕД ______________________________________________________

4

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ___________________________________________________

5

Цех, дільниця ________________________________________________

____________________________________________________________

6

Дата одержання повідомлення про профзахворювання______________

7

Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи_________

8

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ________________________

____________________________________________________________

9

Стать: чоловіча - 1, жіноча – 2 __________________________________

10

Вік (кількість повних років) ____________________________________

11

Професія ____________________________________________________

____________________________________________________________

12

Стаж роботи за даною професією _______________________________

13

Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого фактору, що спричинив професійне захворювання (отруєння)___________________

14

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне захворювання (отруєння) згідно з гігієнічною класифікацією праці

Основний ___________________________________________________

____________________________________________________________

15

(конкретні найменування згідно з класифікатором N 6)

Супутній ____________________________________________________

____________________________________________________________

16

(конкретні найменування згідно з класифікатором N 6)

Параметри факторів __________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Основного___________________________________________________

____________________________________________________________

17

Супутнього__________________________________________________

____________________________________________________________

18

Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння):

1. __________________________________________________________

____________________________________________________________

19

2. __________________________________________________________

____________________________________________________________

20

Вид професійного захворювання:

захворювання – 1, отруєння – 2 ________________________________

21

Форма професійного захворювання:

гостре -1, хронічне – 2 _______________________________________

22

Діагноз:

1. Основний _________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

23

2. Супутній - виробничо обумовлений___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

24

Стадії захворювання (1, 2, 3)

основного ___________________________________________________

25

супутніх ____________________________________________________

26

Професійне захворювання (отруєння) виявлено:

під час медогляду – 1,

під час звернення – 2 _______________________

27

Діагноз встановлено:

лікувально-профілактичним закладом – 1,

відділенням професійної патології – 2,

науково-дослідним інститутом – 3 ____________

28

Тяжкість захворювання:

без втрати працездатності – 1,

з втратою працездатності – 2,

смерть – 3 ________________________________

29

Пенсіонер: не працює – 1, працює – 2 __________________________

30

Заходи, вжиті установою державної санітарно–епідеміологічної служби______________________________________________________

31

__________________________________________

___________________________________

(підпис санітарного лікаря )

(ініціали та прізвище)

на

(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування

від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань)

№ з/п

Дата і час події

Прізвище ім'я та по батькові потерпілого

Професія (посада)

Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо)

Обставини і причини нещасного випадку

Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отруєння), пов’язаного з умовами праці

Заходи щодо запобігання нещасним випадкам

Відмітка про виконання заходів

Дата видачі актів форми Н–5, форми

Н–1 або форми НПВ і підпис особи, яка їх одержала

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Найменування підприємства

№ та дата відправлення

(найменування організації,

(найменування підприємства,

прізвище, ім'я та по батькові

код згідно з ЄДРПОУ,

її керівника чи особи, яким

реєстраційний номер підприємства

надсилається повідомлення,

у Фонді соціального страхування

адреса)

від нещасних випадків на виробництві

та професійних захворювань)