НПАОП 0.00-6.02-04. Порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві



Додаток 5
до Порядку


Зразок Форма П-5


КАРТА ОБЛІКУ

професійного захворювання (отруєння)



Дата заповнення


Реєстраційний номер




Зміст інформації

N

Код


1

2

3


Автономна Республіка Крим або область _________________________

1








Район, місто, село ____________________________________________

____________________________________________________________

2



Орган, до сфери управління якого належить підприємство __________

____________________________________________________________

3









Основний вид економічної діяльності підприємства, код згідно з

КВЕД ______________________________________________________


4







Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ___________________________________________________

5













Цех, дільниця ________________________________________________

____________________________________________________________

6












Дата одержання повідомлення про профзахворювання______________

7










Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи_________

8










Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ________________________

____________________________________________________________

9





Стать: чоловіча - 1, жіноча – 2 __________________________________

10










Вік (кількість повних років) ____________________________________

11










Професія ____________________________________________________

____________________________________________________________

12












Стаж роботи за даною професією _______________________________

13










Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого фактору, що спричинив професійне захворювання (отруєння)___________________

14












Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне захворювання (отруєння) згідно з гігієнічною класифікацією праці




Основний ___________________________________________________

____________________________________________________________

15










(конкретні найменування згідно з класифікатором N 6)






Супутній ____________________________________________________

____________________________________________________________

16










(конкретні найменування згідно з класифікатором N 6)




Параметри факторів __________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




Основного___________________________________________________

____________________________________________________________

17












Супутнього__________________________________________________

____________________________________________________________

18












Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння):




1. __________________________________________________________

____________________________________________________________

19












2. __________________________________________________________

____________________________________________________________

20












Вид професійного захворювання:

захворювання – 1, отруєння – 2 ________________________________

21










Форма професійного захворювання:

гостре -1, хронічне – 2 _______________________________________

22










Діагноз:

1. Основний _________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

23












2. Супутній - виробничо обумовлений___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

24












Стадії захворювання (1, 2, 3)




основного ___________________________________________________

25










супутніх ____________________________________________________

26










Професійне захворювання (отруєння) виявлено:

під час медогляду – 1,

під час звернення – 2 _______________________


27














Діагноз встановлено:

лікувально-профілактичним закладом – 1,

відділенням професійної патології – 2,

науково-дослідним інститутом – 3 ____________


28
















Тяжкість захворювання:

без втрати працездатності – 1,

з втратою працездатності – 2,

смерть – 3 ________________________________


29
















Пенсіонер: не працює – 1, працює – 2 __________________________

30










Заходи, вжиті установою державної санітарно–епідеміологічної служби______________________________________________________

31











__________________________________________


___________________________________


(підпис санітарного лікаря )

(ініціали та прізвище)




МП


Додаток 6
до Порядку

Зразок


ЖУРНАЛ

реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків


на

(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування


від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань)

№ з/п

Дата і час події

Прізвище ім'я та по батькові потерпілого

Професія (посада)

Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо)

Обставини і причини нещасного випадку

Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отруєння), пов’язаного з умовами праці

Заходи щодо запобігання нещасним випадкам

Відмітка про виконання заходів

Дата видачі актів форми Н–5, форми

Н–1 або форми НПВ і підпис особи, яка їх одержала

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10












___________________

Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н–1 або форми НПВ.


Найменування підприємства









№ та дата відправлення








(найменування організації,

(найменування підприємства,





прізвище, ім'я та по батькові

код згідно з ЄДРПОУ,





її керівника чи особи, яким

реєстраційний номер підприємства





надсилається повідомлення,

у Фонді соціального страхування





адреса)

від нещасних випадків на виробництві






та професійних захворювань)