---

_________________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали, дата, підпис)

Наряд і інструктаж отримав ______________________________________

_________________________________________________________________

(прізвище, ініціали, підпис, дата, час)

Додаток 2

МЕДИЧНА КНИЖКА

особи, яка працює з пестицидами

N ______

Прізвище ________________________________________________________

Ім'я, по батькові _______________________________________________

Рік народження __________________________________________________

Місце роботи ____________________________________________________

Посада __________________________________________________________

З якого року працює з пестицидами _______________________________

_________________________________________________________________

Підпис власника книжки __________________________________________

Висновок медичної комісії _______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Голова медичної комісії _________________________________________

посада, прізвище, ім'я,

по батькові, підпис

МП

Дата видачі книжки __________ 19___ р.

Термін дії до ___________ 19___ р.

Додаток 3

ПЕРЕЛІК

ЗАХВОРЮВАНЬ, ЯКІ Є ПРОТИПОКАЗАННЯМИ ДЛЯ РОБОТИ З ПЕСТИЦИДАМИ

1. Вроджені аномалії органів з вираженою недостатністю функцій.

2. Органічні захворювання центральної нервової системи з стійкими та вираженими порушеннями функцій.

3. Епілепсія.

4. Шизофренія та інші ендогенні психози.

5. Функціональні порушення центральної нервової системи (неврастенія, істерія, виражена вегетативно-судинна дистонія та ін.).

6. Хронічні рецидивуючі захворювання периферичної нервової системи.

7. Хвороби ендокринної системи з вираженим порушенням функцій.

8. Злоякісні новоутворення.

9. Хвороби крові і кровотворних органів, у т.ч. у стадії ремісії.

10. Гіпертонічна хвороба II-III стадії.

11. Хвороби серця з недостатністю кровообігу.

12. Хронічні хвороби бронхо-легеневого апарату з легеневою і легенево-серцевою недостатністю.

13. Активні форми туберкульозу і бруцельоз будь-якої локалізації.

14. Гастрит, гастроентерит, виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки з частими загостреннями і схильністю до ускладнень, часто рецидивуючі коліти.

15. Цироз печінки та активні хронічні гепатити, захворювання жовчовивідних шляхів з частими загостреннями.

16. Хронічний панкреатит з частими загостреннями.

17. Хронічні хвороби нирок. Сечокам'яна хвороба з частими приступами та ускладненнями.

18. Колагенози (ревматизм, системний червоний вовчак та ін.).

19. Хвороби суглобів з частими вираженими загостреннями або зі стійким порушенням функції.

20. Стійкі порушення менструальної функції.

21. Хронічні запальні захворювання матки і придатків із частими загостреннями.

22. Звичне невиношування та антенальне ушкодження плодів у жінок дітородного віку.

23. Захворювання зорового нерва і сітківки.

24. Хронічні захворювання переднього відрізка очей (повік, кон'юнктиви, роговиці, сльозовивідних шляхів).

25. Анофтальм.

26. Глаукома.

27. Алергічні захворювання (бронхіальна астма, ангіоневротичний набряк Квінке і т.д.), у т.ч. в анамнезі.

23. Хронічні субатрофічні та атрофічні зміни верхніх дихальних шляхів. Озена, гіперпластичний фарингіт, ларингіт.

29. Неврит слухових нервів.

30. Наркоманії, токсикоманії, у тому числі хронічний алкоголізм.

31. Хронічні, поширені, часто рецидивуючі захворювання шкіри (псоріаз, дерматити, пухирчасті дерматози та ін.), а також захворювання шкіри, що супроводжуються порушенням функції сальних і потових залоз.

32. Додатковими протипоказаннями до роботи з ртутьорганічними, фторвмісткими сполуками є хронічний часто рецидивуючий гингвит, стоматит, пародонтоз.

Додаток 4

Термін дії ___________

Головний державний санітарний лікар району

Дата видачі _________

САНІТАРНИЙ ПАСПОРТ

на право одержання, зберігання і застосування пестицидів і мінеральних добрив

Господарство ______________________ район _______________________

_________________________________________________________________

Господарство постачається пестицидами зі складу _________________

_________________________________________________________________

районного об'єднання ____________________________________________

_________________________________________________________________

Опис складу

1. Розміри складу в метрах _________________ довжина ____________

________________ ширина ___________________ висота ______________

2. Побудований по типовому проекту _____________________________,

пристосований з-під _____________________________________________

3. Побудований із матеріалу: стіни ___________, підлога ________,

дах ____________, стеля ___________

а) кількість воріт із фасаду __________, із тилу ________________

б) освітлення ___________________________________________________

_________________________________________________________________

в) опалення _____________________________________________________

_________________________________________________________________

г) вентиляція ___________________________________________________

_________________________________________________________________

д) водопостачання _______________________________________________

е) каналізація __________________________________________________

є) очисні споруди ________________ випарні площадки _____________

_________________________________________________________________

4. Місткість складу (за проектом) _____________________________за

висновком місцевих органів санепідслужби (при розміщенні складу і

пристосованому приміщенні) ______________________________________

5. Благоустрій:

а) огорожа ______________________________________________________

_________________________________________________________________

б) під'їзні шляхи _______________________________________________

_________________________________________________________________

в) зонування території __________________________________________

г) озеленення ___________________________________________________

д) відстань від житлових будинків _______________________________

________________ харчових об'єктів ______________________________

джерел водопостачання, ______________________ інших об'єктів ____

_________________________________________________________________

6. Обладнання складу:

а) стійкий для збереження пестицидів 1 класу

небезпеки _______________________________________________________

б) ваги для зважування пестицидів _______________________________

_________________________________________________________________

в) стелажі ______________________________________________________

_________________________________________________________________

г) протипожежний інвентар _______________________________________

д) дрібний інвентар _____________________________________________

е) єдиних знаків безпеки ________________________________________

7. Наявність окремих приміщень _________________________________,

спеціальних майданчиків для зберігання міндобрив ________________

_________________________________________________________________

8. Пункт протруювання насіння:

а) розташований у спеціально призначеному

приміщенні ______________________________________________________

наявність вентиляції ______________________ на відкритій площадці

б) розміри санітарно-захисної зони ______________________________

_________________________________________________________________

в) наявність справних машин для протруювання - АПЗ-10, АПС-4А,

ПС-10, ПСШ-5, "Мобитокс-Супер", "Гуматокс-8" і ін.

(підкреслити) інші ______________________________________________

г) наявність промаркированих мішків для протруєного

зерна ___________________________________________________________

автозавантажувачів сівалок ______________________________________

_________________________________________________________________

д) збереження протруєного насіння _______________________________

_________________________________________________________________

9. Умови приготування розчинів пестицидів:

а) стаціонарні заправні станції __________ розташовані __________

_________________________________________________________________

санітарно-захисна зона __________________________________________

б) пересувні агрегати ___________________________________________

_________________________________________________________________

10. Площадка для зберігання машин, апаратури, транспорту ________

_________________________________________________________________

а) умови миття і знешкодження ___________________________________

_________________________________________________________________

б) умови збору і нейтралізації змивних вод ______________________

_________________________________________________________________

11. Санітарно-побутові приміщення:

а) роздягальня для чистого і брудного одягу _____________________

_________________________________________________________________

б) душові (стаціонарна) __________________ пересувна ____________

_________________________________________________________________

в) пральня _______________ наявність пральних машин _____________

_________________________________________________________________

організація централізованого прання спецодягу

_________________________________________________________________

г) кімната прийому їжі і відпочинку

_________________________________________________________________

д) кімната комірника ____________________________________________

_________________________________________________________________

е) туалет _____________________ предмети для дотримання особистої

гігієни _________________________________________________________

ж) наявність спецодягу та засобів індивідуальних

захисту _________________________________________________________

необхідних розмірів _______________________ у достатнії кількості

з) наявність медичних аптечок

(спеціальних) ______________________ кількість __________________

и) забезпеченість доброякісною водою

_________________________________________________________________

12. П.І.Б. агронома по захисту рослин

_________________________________________________________________

освіта __________________________________________________________

13. П.І.Б. завідуючого складом __________________________________

_________________________________________________________________

освіта __________________________________________________________

14. Наявність допусків, посвідчень і медичних книжок для

допущених до роботи з пестицидами і агрохімікатами ______________

_________________________________________________________________

15. Навчання по програмі санмінімуму ____________________________

_________________________________________________________________

16. Наявність затвердженого правлінням або дирекцією господарства

списку підготовлених дослідників сільгоспкультур ________________

_________________________________________________________________

17. Учбово-звітна документація (перерахувати) ___________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

18. Наявність погодженого з органами Держсаннагляду комплексного

плану заходів захисту сільгоспкультур по господарству в т.ч. в

зонах санохорони відкритих водойм, джерел водопостачання,

населених пунктів _______________________________________________

_________________________________________________________________

19. Інші зауваження комісії _____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

20. Висновок комісії ____________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Санітарний лікар

__________________________________________________________ району

_________________________________________________________________

підпис, прізвище, ініціали

"ПОГОДЖЕНО"

Інспектор по охороні

навколишнього природного

середовища

____________________________

підпис, прізвище, ініціали

Дата видачі ________________

Керівник (представник) господарства

___________ __________ ____________________

посада підпис прізвище, ініціали

Додаток 5

ЗАЯВКА

на одержання пестицидів із складу господарства

Завідуючому складом пестицидів видати бригадиру,

ланковому _______________________________________________________

бригади, ланки _____________________________ для проведення робіт

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(зазначити які саме)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

слідуючу кількість пестицидів ___________________________________

_________________________________________________________________

(зазначити яких і скільки в кг)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Керівник господарства ___________________________________________

(підпис)

Додаток 6

КНИГА

обліку приходу-витрати пестицидів по складу

господарства за ___________ рік

Найменування пестициду __________________________________________________

Примітка. Препаративні форми рідких препаратів повинні бути приведені у ваговій концентрації по вазі в %, по об'єму в г/л, а приход (витрата) повинен бути приведений у кг (л) з урахуванням різновиду питомих ваг.

Книга повинна бути пронумерована сторінками, прошнурована, скріплена печаткою, з підписом керівника господарства.

По мірі надходження нових найменувань пестицидів їм відводять відповідні сторінки для обліку.

Додаток 7

ПРАВИЛА

ЗНЕШКОДЖЕННЯ ЗАЛИШКІВ ЗАБОРОНЕНИХ І НЕПРИДАТНИХ ДО ВИКОРИСТАННЯ ПЕСТИЦИДІВ