Начальник управління організації
державного нагляду в металургії,
машинобудуванні, енергетиці,
будівництві та котлонагляду
Держгірпромнагляду 

 
 
 
 
В. І. Іванченко 

Додаток 2
до пункту 1.7 Правил охорони праці під час виконання робіт на висоті 




Форма наряду-допуску для виконання робіт на висоті
___________________________________________________________________
(назва підприємства, організації, структурного підрозділу)

Затверджую
головний інженер* _____________
_______________________ 200  р. 



Наряд-допуск для виконання робіт на висоті від ______________ 200  р.

I. НАРЯД

Відповідальному виконавцю робіт ________________________________________________________
                                                                                                                           (посада, прізвище, ім'я, по батькові)
з бригадою у складі __________ осіб доручається виконати роботи:
______________________________________________________________________________________
                                                                                      (назва робіт, місце виконання) 

Для виконання робіт необхідні:
матеріали _____________________________________________________________________________,
інструменти
______________________________________________________________________________________,
засоби захисту
______________________________________________________________________________________

При підготовці та виконанні робіт забезпечити такі заходи безпеки:
______________________________________________________________________________________
                                                (перелік основних заходів і засобів щодо створення безпечних умов праці) 

Особливі умови _______________________________________________________________________

Роботу почати __________ год. ________ хв. _____________ 200  р. 

роботу закінчити__________ год. ________ хв. _____________ 200  р. 

Режим роботи __________________________________________
                                                                    (одно-, двох-, тризмінний) 

Наряд продовжив до __________ год. ________ хв. _________200  р. __________________________
                                                                                                                                                                      (прізвище, ініціали, підпис) 



Відповідальним керівником робіт призначити _______________________________________________
                                                                                                                                       (посада, прізвище, ім'я, по батькові) 

Наряд видав ___________________________________________________________________________
                                                                                              (посада, прізвище, ініціали, підпис, дата) 

Наряд прийняв
відповідальний керівник робіт ____________________________________________________________
                                                                                              (посада, прізвище, ініціали, підпис, дата) 

Заходи щодо забезпечення безпеки праці та порядок виконання робіт погоджено
______________________________________________________________________________________
                                                         (відповідальна особа чинного підприємства (цеху, дільниці**), 
                                                         на якому виконуються роботи, прізвище, ініціали, підпис, дата) 

____________
* У разі відсутності головного інженера наряд затверджує інша посадова особа, визначена роботодавцем.

** Заповнюється тільки при виконанні робіт на території (у цеху, на дільниці) чинного підприємства. 



II. ДОПУСК

Інструктаж щодо заходів безпеки на робочому місці відповідно до правил та інструкцій ______________________________________________________________________________________
                                                 (найменування правил, інструкцій чи скорочений зміст інструктажу)
провели
відповідальний керівник
робіт _________________________________________________________________________________,
                                                                           (посада, прізвище, ініціали, підпис, дата)
відповідальна особа чинного підприємства (цеху, дільниці)** _________________________________
                                                                                                                                                          (прізвище, ініціали, підпис, дата) 

Таблиця 2.1.

Цільовий інструктаж членів бригади в разі первинного допуску

з/п 

Член бригади (прізвище, ініціали) 

Розряд (група) 

Підпис члена бригади, який пройшов інструктаж 

  

  

  

  



Робочі місця та умови праці перевірені. Заходи безпеки, зазначені в наряді, виконані.

Дозволяю приступити до роботи _________________________________________________________
                                                                        (посада, прізвище, ініціали відповідальної особи чинного підприємства, дата, підпис) 

Відповідальний керівник робіт ___________________________________________________________
                                                                                                   (прізвище, ініціали, підпис, дата, час) 

Відповідальний виконавець робіт _________________________________________________________
                                                                                                   (прізвище, ініціали, підпис, дата, час) 

Роботи почато __________ год. ________ хв. _____________ 200  р.

Відповідальний керівник робіт ___________________________________________________________
                                                                                                                     (прізвище, ініціали, підпис, дата) 

Таблиця 2.2.

Щоденний допуск до роботи, її початок, закінчення

Бригада проінструктована і допущена на робоче місце 

Робота закінчена, бригада виведена 

найменування роботи, робочого місця 

дата, час 

посада, прізвище, ініціали, підпис 

дата, час 

прізвище, ініціали, підпис відповідального виконавця робіт 

відповідального виконавця робіт 

відповідального керівника робіт 

  

  

  

  

  

  



Таблиця 2.3.

Цільовий інструктаж членів бригади в разі зміни в складі бригади

з/п 

Прізвище, ініціали працівника, уведеного до складу бригади 

Розряд (група) 

Підпис працівника, який пройшов інструктаж 

Підпис відповідального керівника робіт (прізвище, ініціали) 

Підпис відповідального виконавця робіт (прізвище, ініціали) 

Дата, час 

  

  

  

  

  

  

  



Таблиця 2.4.

Список працівників, які виведені зі складу бригади

з/п 

Прізвище, ініціали працівника, який виведений зі складу бригади 

Підпис працівника, який виведений зі складу бригади 

Підпис відповідального виконавця робіт (прізвище, ініціали) 

Дата, час 

  

  

  

  

  



Робота повністю закінчена, робочі місця перевірені, бригада виведена.

Наряд-допуск закритий __________ год. ________ хв. ___________ 200  р.

Відповідальний виконавець робіт _________________________________________________________
                                                                                                                            (прізвище, ініціали, підпис, дата) 

Відповідальна особа чинного підприємства (цеху, дільниці)** ________________________________
                                                                                                                                                         (прізвище, ініціали, підпис, дата) 

____________
** Оформлюється тільки при виконанні робіт на території (у цеху, на дільниці) чинного підприємства. 



 

Начальник управління організації
державного нагляду в металургії,
машинобудуванні, енергетиці,
будівництві та котлонагляду
Держгірпромнагляду 

 
 
 
 
В. І. Іванченко 



 


Додаток 3
до підпункту 1.7.6 Правил охорони праці під час виконання робіт на висоті 



Журнал
обліку робіт, що виконуються за нарядами і розпорядженнями

Номер і дата видачі 

Місце проведення і зміст роботи 

Заходи безпеки 

Особа, яка віддала розпоряд-
ження (посада, прізвище, ініціали), підпис 

Прізвище, ініціали, підпис відповідальної особи (керівник робіт, наглядач) 

Прізвище, ініціали, розряд членів бригади 

Робота розпочата (дата, час) 

Робота закінчена (дата, час) 

наряду 

розпоряд-
ження 

  

  

  

  

  

  

  

  

  



Примітка. У разі виконання робіт за нарядами заповнюються тільки колонки 1, 8, 9; у разі виконання робіт за розпорядженнями заповнюються колонки 2 - 9.

 

Начальник управління організації
державного нагляду в металургії,
машинобудуванні, енергетиці,
будівництві та котлонагляду
Держгірпромнагляду 

 
 
 
 
В. І. Іванченко 




 

Додаток 4
до підпункту 4.1.17 Правил охорони праці під час виконання робіт на висоті 



Журнал обліку та зберігання засобів захисту

______________________________________________
(найменування засобів захисту, тип)

Інвен-
тарний номер 

Дата випро-
бування 

Дата наступного випробування 

Дата періодичного огляду 

Результат періодичного огляду 

Прізвище, ініціали, підпис працівника, який проводив огляд 

Місце знаходження засобу захисту 

Примітка 

  

  

  

  

  

  

  

  



Примітка. У разі видавання протоколу про випробування стороннім організаціям номер протоколу зазначається у графі "Примітка".

 

Начальник управління організації
державного нагляду в металургії,
машинобудуванні, енергетиці,
будівництві та котлонагляду
Держгірпромнагляду 

 
 
 
 
В. І. Іванченко 




 

Додаток 5
до підпункту 5.5.10 Правил охорони праці під час виконання робіт на висоті 



Журнал
обліку та огляду такелажних засобів, механізмів та пристроїв

_____________________________________________
(назва підприємства, підрозділу)

Назва вантажо-
підіймального механізму, пристрою, такелажних засобів 

Інвен-
тарний номер 

Ван-
тажо-
підйом-
ність, кг 

Дата останнього випро-
бування 

Причина випро-
бування, огляду 

Відомості про проведені ремонти із зазна-
ченням дати 

Технічне опосвідчення 

Дата та результат випро-
бування, огляду 

Дата наступного технічного опосвід-
чення 

Голова комісії або працівник, який проводив випробування, огляд 

огляд 

статичне випро-
бування 

динамічне випро-
бування 

прізвище, ініціали 

підпис 

10 

11 

12 

13