[до виконання робіт, під час їх проведення і після закінчення) Особа, відповідальна за пожежну безпеку за місцем проведення робіт (посада, прізвище та ініціали, підпис, дата) Наряд видано (посада, прізвище та ініціали, підпис особи, яка видала наряд-допуск) " " 200 р. Проведення робіт узгоджено (дата, підпис, прізвище та ініціали, посада, за необхідності вказуються додаткові заходи, що необхідно виконати для забезпечення пожежної безпеки робіт) Наряд-допуск продовжено до (дата, час, підпис, ...